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1、临床疾病诊断技巧疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的因素所决定。首先要收集各方面的材料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。因为存在着“同病异症”“异病同症”的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确的论断，否则易误诊。一误诊的教训误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。误诊已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医疗事故和医疗纠纷的主要原因,医患双方都不愿误诊的发生。为了避免误诊,长期以来人们在诊断学的理论和手段方面做了不懈的努
2、力，但至今临床误诊率并没有因此而下降,据报道，包括国内外一些具有现代化设备的大医院在内，目前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以上，与本世纪1912年的文献统计没有根本变化。造成误诊的原因很多，涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素，据统计，由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的73.33%，是误诊的主要原因。１造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面：（１）经验性思维的双重性 （２）理论型思维方式 （３）偏执的依赖型思维方式（１）经验性思维的双重性:经验性思维即思维惯性,是指医生通过学
3、习医学理论和经过长期的临床实践，积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识，头脑中早已形成了对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型,当遇到病人的病情与头脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时，大脑就会迅速做出与该疾病相一致的判断。在长期的医疗实践中形成的经验性思维，经过临床实践的检验证明在许多情况下是正确的。经验性思维是一位医生水平的标志，但它也易使人们对已有的临床经验模式化，表现为经验主义，使思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内，往往使思维片面、静止和僵化。（２）理论型思维方式：这是经验与理论思维分离的一种表现形式，是指临床经验缺乏，死记
4、硬背疾病的临床表现用于临床医疗实践的思维方式。此类型最易见于年资较低，临床经验不多的青年医生。医学从总体上说是一门实践性和应用性很强的科学，医生已从书本上学到疾病共性的临床表现，而误诊确常常发生在对疾病的个性认识不足。如果不仔细询问病史和查体，不去观察、捕捉客观情况,仅凭个别现象,死搬硬套书本理论知识就不可能做出正确的诊断。（３）偏执的依赖型思维方式：是指医生过分相信和依赖仪器检查的结果，缺乏运用自己头脑进行思维的简单思维方式。高新技术引进临床医学以后，临床诊断手段越来越现代化。目前，临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来确诊。
5、高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事务，推动了临床医学发展，但它只丰富了医生的信息，在广度和深度上增加了医生对疾病的认识，给临床提供了数字形式的简单而明确的参数，弥补了医生感官的局限性，因此它决不能代替医生的思维因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的。比如ＣＴ扫描虽然是目前比较先进的仪器，但它在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达20%以上。这里有检测方法本身的问题，比如检测结果缺乏特异性、权威性，仪器不精确，化验试剂不标准等，也有检查者的水平问题,检查者操作方法、认识水平、分析能力均影响检测结果。如果我们只根据报告
6、单的结果，简单地诊断或排除某个疾病，往往导致误诊。据报道，因过分依赖辅助检查而造成误诊者占所有误诊病例的14%。例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2ｈ住院。住院后多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神症状,故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成“精神病”的一种表现，并认为可能与害怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。本例的误诊是思维惯性造成的，这种惯性一旦形成，不但主观上重复过去的印象，而且
7、在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。本例实际上是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变化。例２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院妇产科。Ｂ超发现盆腔有一实质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊断为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊。２培养正确的思维方式,减少临床误诊：（１）经验性思维的自我改造（２）假说性诊断 （３）动态的思维方式 （４）应用系统的方法进行临床思维（１）经验
8、性思维的自我改造：自我改造的关键是如何突破经验形成过程中所伴随的僵化、片面和静止的思维方式，使经验的积累过程能够适应多种复杂情况，与医学的发展同步。要做到这一点，就必须有辩证思维的头脑，既看到事物的共性、普遍性，又要重视其个性、特殊性,正确看待经验的双重作用，不夸大任何一方的
