晚期胃癌的治疗策略

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1、晚期胃癌的治疗策略河南科技大学第一医院郭双双总结主要内容胃癌基本知识NCCN诊疗流程与病历实践123胃癌流行病学世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万，高的可超过100/10万，低的则不足10/10万日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低流行病学胃癌是我国的第二大常见肿瘤。我国属胃癌较高发病区中国胃癌男女人口死亡率男性为20.9/10万，女性为10.2/10万高居各类恶性肿瘤之首存在明显城乡差异城市：15.3/10万，农村：24.4/10万农村是城市的1.6倍流行病学我国Ⅲ/Ⅳ期胃癌占总胃癌患者60%以上流

2、行病学中国胃癌患者预后-----5年生存率AJCC分期美国日本中国ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%总计28%61.4%40%东方国家胃癌预后好可能原因？早期诊断-日韩国家在≥40岁的人群中每2年开展一次全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）-治愈切除患者＞50%为Ⅰ期患者治疗差异-手术：D2切除术是东方国家的标准治疗方案-亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦发病部位不同-胃食管交接癌发病率低发病病因高盐饮食HP感染种族遗传癌前状态环境吸烟，重度饮酒病因发病病因

3、遗传因素胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率>二级亲属患病率>一般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。例：拿破仑一家，其父、祖父、3个姐妹和4个兄弟，以及本人都死于胃癌。发病病因癌前状态胃腺瘤性息肉：＞2cm者有恶变倾向，多发＞单发。胃溃疡：癌变率为5%。萎缩性胃炎：癌变率为10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌：1.3%－8.9%，且与手术后经过时间呈正比。解剖学（胃的结构）胃

4、的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成浆膜：属于腹膜脏层的一部分；肌层：形成幽门括约肌（幽门口）；黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋巴管；黏膜层：厚约0.7-0.8毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。好发部位胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。病理大体分型（1）早期胃癌病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）常见Ⅱa（浅表隆起型）Ⅱb（浅表平坦型）Ⅱc（浅表凹陷型）Ⅲ型（凹陷型

5、）病理大体分型（1）隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌病理大体分型（2）进展期胃癌(中晚期)病变深度超越粘膜下层按Borrmann分型Ⅰ型（结节型）3%〜5%Ⅱ型（溃疡局限型）30%〜40%Ⅲ型（浸润溃疡型）50%Ⅳ型（弥漫浸润型）10%病理大体分型早期胃癌进展期胃癌组织病理学分型（WHO）胃癌分为：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌和不能分类的癌，腺癌又分为：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌胃癌的lauren分型管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌，低分化腺癌—普通型胃癌Lauren将普通型

6、胃癌分为肠型，弥漫型及混合型。肠型及弥漫型的对比肠型弥漫型年龄55岁，男多48岁，女多，家族史镜下腺腔样弥漫成片，无腺腔，分化差起源肠化生黏膜胃固有黏膜对应类型乳头状，管状低分化，印戒外形息肉蕈伞溃疡弥漫浸润分期较早N3及T3,T4居多部位下部癌上部癌HERB2突变率高预后较好差特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌特殊类型-AFP阳性胃癌与常见的胃癌肝转移不同的是，除了肝转移外，腹腔淋巴结肿大，门静脉系统癌栓，表现较强的侵袭性，门静脉系统包括门静脉左右支及主干、脾静脉、肠系膜上静脉见大量低密度充盈缺损，受累血管扩张，增强扫描充盈缺损处明

7、显强化。AFP阳性是胃癌预后不良的独立因素转移途径直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移临床表现（症状）早期胃癌无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐，呕吐宿食癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状临床表现（体征）早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块辅助检查实验室检查：血常规、大便隐