新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件

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新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemicEncephalopathy 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗重点2 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防3 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定义4 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防5 围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心6 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防7 发病机制1缺氧——脑血流重新分布8 选择性易损区（selectivevulnerability)足月儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区9 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制110 脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制211 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿12 Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏13 Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构14 氧自由基的的损害—产生增多和清除减少15 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防16 病理改变有四种类型：（1）两侧两侧大脑伴球损伤，有选择性神经元坏死，矢状旁区皮质损伤，有或无脑损伤。（2）基底节、丘脑和脑干损伤，不伴脑水肿（3）脑室周围白质软化（4）脑室周围室管膜下/脑室内出血17 脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成病理学改变18 出血(主要发生在早产儿）脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间19 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防20 临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度21 意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末消病死率高，多在时内最明显，3天失，10天后仍不消失1周内死亡，存活内渐消失，预后好者可能有后遗症（症状可持续数周，症状在生后24-72h最明显）后遗症可能性大分度轻度中度重度HIE临床分度22 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防23 辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图24 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高辅助检查25 腰穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检查26 无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性头颅B超辅助检查27 左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿28 冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超29 头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化30 CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查31 轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内32 中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出血中度伴出血33 重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限失，脑室受压。中、重度HIE常伴ICH。颅内出血34 CT扫描脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）35 脑CT分度1．轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内。2.中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊。3.重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限消失，脑室受压。辅助检查36 磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助检查37 丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI38 头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号39 脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等辅助检查40 氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断辅助检查41 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预后和预防42 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准诊　断43 （1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史（2）出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7足月儿HIE诊断标准44 新生儿窒息定义是指婴儿出生后1分钟内，无自主呼吸或不能建立规则呼吸，而导致低氧血症和混合型酸中毒；是导致围产儿死亡和伤残的主要原因之一发生率：5%～10%，我国每年2000万新生儿出生，窒息婴儿数约100万45 新生儿窒息的临床表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀46 新生儿窒息的诊断和分度Apgar评分皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）47 Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管反应>100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分体征48 新生儿窒息诊断和分度重度0~3分(≤5);脐血PH↓（pH≤7.0）轻度4~7分正常8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分49 （3）出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！50 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预防和预防51 新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断HIE颅内出血低钙（镁）血症低血糖病因窒息产伤，重度窒息早产，过期产早产，过期产发病时间较早较迟，多数于生后2~3天出生一周内迟早不一症状特点精神症状为主以神经系统定位症状、体征为主，严重者伴贫血神经肌肉兴奋性增高多数为非特异性症状，伴惊厥或呼吸暂停发作辅助检查脑CT：低密度度阴影，脑B超回声增强脑CT：局限性高密度阴影Hb＜140g/LHCT＜40%血钙＜1.9mmol/L血镁＜0.6mmol/LEKGQ-T延长＞0.19秒血糖＜2.2mmol/L处理重在预防止血、止惊降低颅内压10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁及时补糖52 支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗治　疗53 治疗原则1．尽早施治：最好在24小时内，不超过48小时。2．综合治疗：首先应保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常，其次为对症处理及恢复神经细胞的能量代谢，以促使受损细胞的修复与再生。54 3．治疗应及时细心：每项处理均应在规定时间内精心操作，按阶段完成。4．疗程足够：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至达婴儿期。轻度不需干预过多。55 生后3天内的治疗主要针对窒息所致的多脏器损害，以保证内环境稳定，积极控制各种神经症状，重点工作是：“三项支持”、“三项对症处理”。56 支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值（70～120mg/dl）治疗157 维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO2>50～70mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗158 维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗259 维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗360 控制惊厥苯巴比妥首选负荷量15-20mg/kg，15～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠治疗261 治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天一般不主张用糖皮质激素治疗362 新生儿期后治疗病情稳定智能体能康复训练促进脑功能恢复减少后遗症治疗463 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后64 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周血清CPK-BB脑电图持续异常者预后差！运动，智力障碍癫痫等后遗症65 积极推广新法复苏防止围生期窒息预防66 复习思考题患儿，男，36小时，因“少吃少哭一天余，反复抽搐半天”入院，孕39周，体重3900克，Apgar评分4’－7’，羊水Ⅱ度污染，血糖5.0mmol/l,该患儿可能的诊断是？需与哪些疾病鉴别？鉴别要点？HIE预后与哪些因素有关？67 Thankyouforyourcooperation祝宝宝们健康成长68