外科病人的营养代谢(Nutritional metabolism in surgical patients)

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1、外科营养(NutritionalSupportinsurgicalpatients)外科；顾岩外科病人的代谢变化饥饿时的代谢变化尿氮排出↓糖生成↓糖原分解↑－血糖↓血浆脂肪酸、丙酮酸↑尿氨排出↑尿钠、尿钾排出↑外科病人的代谢变化手术、创伤后的代谢变化神经、内分泌反应胰岛素↓或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADH等）↑－胰岛素抵抗现象机体代谢变化水、钠储留高代谢－自身相食现象糖利用↓，蛋白、脂肪分解↑营养状况的评定与监测临床指标:身高与体重(BW)：低于标准体重15%提示存在营养不良(>165m)，标准体重（kg）=[身高(cm)-10

2、0]×0.9机体脂肪储存：肱三头肌皮肤褶折厚度(TSF,tricepsskinfoldthichness）机体肌肉储存：上臂肌肉周径（AC;armcircumference)营养状况的评定与监测实验室检查：内脏蛋白状况：清蛋白(albumin)、转铁蛋白(transferrin)、视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白、纤维连接蛋白免疫功能测定：总淋巴细胞计数延迟型皮肤过敏反应氮平衡（NB）测定：摄入氮量－排出氮量（尿素氮十3g）尿中3－甲基组氨酸测定：营养状况的评定与监测营养不良的诊断：分类：蛋白质营养不良蛋白质－能量营养不良混合型营养不

3、良营养物质的需要量基础能量消耗：间接能量测定仪Harris-Benedict公式Shizgal－Rose公式患者需校正营养物质的需要量正常情况下热量的需要：105－125kj(25-30kcal)/kg.d蛋白质需要：1.0-1.5g/kg.d热氮比：522-627kj(125-150kcal):1g营养物质的需要量代谢支持：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成40％的非蛋白热量由脂肪乳剂供给蛋白质的供给量2－3g/kg非蛋白热量与氮比率不超过418kj(100kcal):1g营养支持的方法肠外营养与肠内营养选择依据:病情是否允许

4、经胃肠道进食胃肠道能量供给能否满足需要胃肠道功能是否紊乱有无肠外营养支持的禁忌症营养支持的方法肠内营养－途径:鼻胃管、胃造口、空肠造口肠内营养－方式：完全肠内营养（TEN）、或部分肠外营养－途径腔静脉或周围静脉营养支持的方法营养支持方法的选择肠内营养－最佳周围静脉营养优于中心静脉营养肠内营养不足可肠外营养补充营养需要量较高或希望短期改善营养状况时用肠外营养较长时间的营养支持以肠内营养为好营养支持的方法肠外营养氮源选择：N不是用于提供机体能量模式必须合理能源选择：葡萄糖脂肪－脂肪乳剂脂肪所供给的能量占总能量的30－50％为宜营养支持的方法肠

5、内营养优点保持肠粘膜的机械性屏障保持肠粘膜的生物屏障保持肠粘膜的免疫性屏障保持肠粘膜的化学屏障使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生肠内营养肠内营养物质的选择患者营养状况消化吸收能力营养的途径有无反指征要素饮食营养支持的方法肠内营养输入途径鼻胃插管与胃造口空肠造口－适应症口服等其他途径营养支持并发症的防治肠外营养支持并发症：导管性并发症：导管性败血症的诊断与治疗代谢性并发症：高糖高渗非酮性昏迷的常见原因与防治肝损害和胆汁淤积：营养支持并发症的防治肠内营养的并发症误吸：吸入性肺炎腹泻：最常见的并发症水、电解质平衡紊乱：血糖紊乱：低或高血糖

6、肠外营养(parenteralnutrition)全营养混合液的配制(all-in-one)肠外营养的输入途径：周围或中心静脉空肠造瘘术胃造瘘术