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1、失效模式和效果分析在气管插管非计划性拔管防范中的应用丁玲，周景祺，王枫，谷茜(上海交通大学附属瑞金医院呼吸监护室，200025)关键词：失效模式；气管插管；非计划性拔管气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，已经被广泛应用于临床急救和危重症治疗。在有创机械通气中，非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)是较为严重的并发症之一巴UEX的发生率国内为5.4%〜15.5%,国外为4.2%〜8.3%⑵。我国台湾省的一项对成人重症监护室(IntensiveCareUnit,I
2、CU)1.5年的调査显示,UEX的发生率高达22.5%,其中91.7%属于自行拔管，而8.3%属于意外⑶。气管插管非计划性拔管事件的发生可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等严重问题〔刈。在患者法律观念和维权愈识日渐强化的今天，UEX还存在着带来医患纠纷的隐患。相关文献提出，在循证医学的指导思想下，透过新视角提出防范非计划性拔管风险因素的基础上，可利用各种评估工具来预测非计划性拔管的风险程度，以达到警示医护人员并促使其采取前瞻性措施的目的"。失效模式和效果分析(failure
3、modeandeffectanalysis,FMEA)在美国医疗风险管理中的应用研究已经广泛开展，在控制医疗事故的发生和降低医疗纠纷的发生率方面取得了一定成效1FMEA概述1.1起源和定义FMEA1950年起源于宇航和美国军方的质量管理工具⑻，于1960年首次应用于航空工业中的阿波罗任务(Apollo),并于20壯纪80年代被美国军方确认为军方规范(M1L-STD-1629A),是一种系统化的工程设计辅助工具，是六西格玛的八人工具之一⑼，主要是利用表格方式协助工程师进行工程分析。其目的在于改善产胡和制造的
4、可靠性，指出在设计阶段就可提升设计的可靠性，从而提升产品质量，降低成本损失。FMEA由失效模式(failuremode,FM)和效果分析(effectanalysis,EA)两部分组成。其中,FM是指能被观察到的错谋和缺陷现象(俗称安全隐患)，应用于气管插管非计划性拔管防范流程屮就是指任何在此流程中可能出现的非计划性拔管事件；EA是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低UEX发牛率。：10]1.2FMEA的优势相鮫于原本的护理流程，经FME八改善的护理流
5、程在耒使用前，已经过评估、预测，洞察到了对能会发生的危险因素，再采取相应措施来完善步骤，预防危险因素发生的过程，这样修改后的护理流程强调了患者安全，护士安全。由于FMEA要求涉及到该护理流程相关的各部门、各层级的工作人员一起参与，这样经修改后的护理流程各步骤紧密、系统，且贴合本科室工作实际，利于护上操作。FMEA可以作为流程制订与修改的方法指引,值得在临床推广。购1FMEA应用于UEX的方法2.1组建团队和设定主题FMEA项目团队由护上长、护理组长及髙级责任护丄•和初级责任护士组成。项目组成员均需接受FM
6、EA知识的系统培训。此外，还要设立项目实现目标，即设定FMEA应用后气管插管非计划性拔管率下降的百分比。2.2修订护理流程通过讨论，把气管插管护理流程中最冇可能引起CEX的环节罗列出來。并将每一环节按照操作流程图的形式逐一展开讨论，同时防止片曲或遗漏，重视潜在因素,重新修订护理流程。2.3分析原因对流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式，也就是说列出所有可能引起UEX的情况,包括较少、稀少和潜在的问题,找出所有可能的原因。1.4计算RPN值算出每个失效模式的优先风险数值(riskprioritynumb
7、er,RPN),利用统计方法，估算失效模式发生的可能性(frequencyofoccurrence,0)、侦测的可能性(hkelihoodofdetection,D)、严重度(severity,S)等因素。①0：指发生问题和缺陷的可能性，即该护理流程步骤发生问题的可能性有多高，为1-10分，1分表示非常不可能发生，10分则表示非常町能发生。②D：表示假如这个失效模式发生，被发现、侦测到的可能性有多高，为1T0分，1分表示非常口J能被侦测到，10分则表示非常不可能被侦测到。③S：表示假如这个失效模式发生，伤
8、害发生的可能性冇多高，为1-10分，1分表示伤害非常不可能发生，10分则衣示伤害非常可能发住。计算RPN值，RPN二O*D*SW,每个步骤的RPN最低分是1分、最高分数是1000分。对于每个被找出的失效模式，团队必须一起参与给了适当的分数。如被改造的护理流程有10个步骤，则该护理流程的RPN值就是这10个步骤的RPN值相加。2.5评估结果应用RPN值来计划改善措施以降低失效模式所产生的麻果。根据RPN值的人小判断是否有必要进行
