大黄的中医辩证应用与临床体会

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1、大黄的中医辩证应用与临床体会大黄是重要的泻下药、清热药和止血药。它功效迅速,常用于危急重症。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有32首处方中使用了大黄,其中的大黄小承气汤、大黄柴胡汤、三泻心汤、桃核承气汤等,至今依然在临床上被广泛使用着。有趣的是,历史上一些名医,因为擅长应用大黄,他的真名实姓倒被遗忘了,只知道他擅用大黄,如金代的穆大黄。近人焦东海先生,专门从事大黄的临床研究,著《大黄研究》一书,被人们称呼为“焦大黄”。大黄是许多名医擅长使用的药物。根据本人1995年对90位江苏省名中医的问卷调查结果显示,在最擅长使用的药物中,大

2、黃名列第一。1999F年对全国330位名中医问卷调查显示,大黄名列第二。其实,大黄早就成为中国人常用的药物。大黄是中国的,也是世界的。早在公元前,大黄已经由商队传入西域。8世纪,鉴真和尚东渡日本,带去了大黄,至今仍珍藏在tl本奈良的正仓院内,据鉴定这些大黄是大黄属上等的掌叶大黄或鸡爪大黄。13世纪意大黄利的旅行家马可波罗在《马可波罗行记》中也介绍了甘肃凉州的大黄,后来意大黄利的米兰就有人开设了大黄酒厂。以后,大黄和茶叶一样,成为我国出口的大黄宗商品么一。以肉食为主的西方人,更视大黄为日常不可或缺的保健品。至今,意大黄利有大黄酒、瑞

3、士有大黄糕点和大黄糖。1.药证①痛而闭:即腹痛而大黄便不通。如用大黄的最大黄量方(6两)的大黄陷胸汤主治“心下痛,按Z石硬者”,“不大黄便五六日,……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是,腹痛和大黄便秘结,不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄:第一,腹痛剧烈而且按之满痛者,《伤寒论》所谓的“大黄实痛者,桂枝加大黄汤主之”。实,指腹部按之疼痛胀满,如《金匮耍略》有“按之心下满痛者,此为实也,当下Z”。痛,指腹痛。大黄,表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载:孟河有某巨富,年逾6旬,喜渔男色。后

4、数tl忽然寒热腹痛,少腹起青筋1条,直冲胸膈,约阔半寸,手不能按,体不能俯,口夜疼痛不休。诸医朿手无策。即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到孟河。断为龙阳毒。以生大黄4两,用水煎两沸,绞汁服之,下黑紫血甚多,下1次,则黑筋下数寸,下数次,黑筋方消,而痛亦止。张仲景对便下脓血、或泻下青水者,只要腹痛剧烈,按之腹部硬满的,仍可使用大黄。如大黄柴胡汤中有大黄,主治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硕,呕吐而下利者”(165条)。大黄承气汤主治“自利青水,色纯青,心下必痛,口干燥者”(321条),成为少阴三急下的变法之一。这种情况,张仲景称

5、为“内实”,并将与没有大黄便或大黄便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣,内实,大黃便难者,此名阳明也”。此外,腹满而痛,虽有缓解,但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减,减不足言”,也应使用大黄。张仲景认为“当下之,宜大黄承气汤”。第二,大黄便不通日久者。如不大黄便六七口,甚至十余口,出现神昏谓语、发潮热者。如大黄承气汤主治“伤寒,若吐若下后,不解,不大黄便五六日,上至十余口,日哺发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”(212条),“伤寒六七日,FI中不了了,睛不和,无表里证,大黄便难,身微热者”(252条)。②烦而热:烦为精神症状,如其人如狂

6、、烦躁、谄语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集屮、头昏晕、思维减慢、思维错乱等,都可以归属为“烦”。热,为自觉身热,或潮热,发热等。临床常见的面红升火,躁动躁热,头部多汗,以及出血等,均可认为是“热”。①滑而实:为脉证。滑,一指脉来流利,圆滑鼓盛,二也指脉搏相对较快,如脉滑而疾,脉数而滑等。实,指脉象有力,如脉实、脉滑等。脉之真有力,真有神,方是真实证。假有力,假有神,便是假实证。就此脉象而言,患者的心功能较好,血压较高,体格比较壮实。明代名医李士材治疗1例8年足痿,因六脉有力,饮食如常,李氏断为实热内蒸,

7、心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大黄承气汤,又下十余行,手中可以持物。更用连、苓各1斤,酒蒸大黄8两,蜜丸,tl服4钱,以人参汤送。1月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展。(《医宗必读•卷十》)1.应用①以腹痛而拒按为特征的疾病腹痛是临床常见症状之一,通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两人黄类。腹痛而拒按者多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈,呈持续性,定位较明确,有时患者取强迫体位,甚至出现休克状态,检查则触痛明显,常常伴有肌紧张和反跳痛,急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都

8、可出现腹痛拒按的情况。大黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤(柴胡、苓、连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝),发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单味大黄治疗,并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实,后经55

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