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1、柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症郝万山(北京中医药大学伤寒教研室北京100029)关键词:柴桂温胆定志汤;精神抑郁症;郁证;心胆阳虚精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式Z—,系情感性精神障碍，近年来发病率有明显上升趋势。女性多见,青壮年起病。西医治木症用大剂量的抗抑郁药，但有一定的副作用和局限性。木症属中医“郁证”范畴。笔者认为，本症属神窍疾病,其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定关系，但因心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素。在这一体质因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻,神窍迷蒙之证。经采用柴桂温胆定
2、志汤为主，辅以较小剂量的多虑平，治疗重症抑郁症患者，每获良效,现介绍如下：1治疗方法柴桂温胆定志汤:柴胡、黄苓、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳売、竹茹各10g，茯苓20g，人参5g，菖蒲6g，远志10g，大枣5枚,炙廿草6g，水煎2次，分2次服，每EM齐I」。服至症状控制后，以太子参10g易人参，去菖蒲、远志，桂枝减量，隔日1剂，继服2〜3周停药。本方与多虑平联用，如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者，可分别酌加天花粉、全瓜篓、草决明等。西药用多虑平(Doxepinum),该药是抗抑郁药中副作用较小者，但单用时作用弱，对重症患者见效慢、疗效差。与中药联用后，从最
3、小剂量25mg/d开始，每日增加25mg，增至150mg/d吋则不再增量，分3次口服。服至症状控制后，继服2〜3周开始减量。每减25mg保持5〜7天，减至12.5~25mg/d时,再维持2〜3周。1病案举例管某，女,42岁,1994年9月16日初诊。因心情抑郁、头痛5月，加重3月，由家属陪来就诊。5个月前，因不明原因的疲劳无力，反应慢，完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感。后渐见头痛，失眠，早醒，食欲不振，肩背时或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无“知觉''，软弱无力，欲动不能，百事皆无兴趣。诸症清晨尤重，至午仍难起床,傍晚偶有轻时。已愈3月不能上班及理家。因痛苦
4、不堪忍受，时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症，用抗抑郁药后，出现眩晕、口干、恶心等反应，遂拒绝服药。刻下症见两目呆滞，愁容满面，端坐不动，问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉，脉细小而弦略数，舌体胖大，舌质淡暗,舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型，重症。中医诊断:郁证，辨证为心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。治疗按上法，了柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅3头痛及眉背痛重感即减轻，网肢已有“知觉”。用药5日，上午已可起床在室内散步，有了食欲，不再想死。用药4周诸症已得到控制，并可独口骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志，以太子参10g易人参，桂枝改为6
5、g,隔日1剂,继服两周。用药6周已可上班工作，停服中药。多虑平开始减量，每减25mg维持5天。约4周后以12.5~25mg/d继续服4周停药。随访1年半无复发。1体会人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然节律，即《素问•生气通天论》所说:“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭雹清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候，也是各器官的功能开始活跃,需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的展发疏泄,乂要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳衰气弱者，清晨得时当旺而不得旺，当疏泄而无力疏泄，但机体耗能却应时而增加，此时脑神失养
6、也必然加重。何况阳虚者浊阴必乘，气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛,机体耗能降低，心与肝胆的负担也相应减轻，故其症或可缓解。因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现,基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。据此,采用温补心胆阳气益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神,当属治本之法。定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍祛湿导浊,补心益脑养神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆•、毓达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴
7、胡汤疏达郁结，振金肝胆脾胃。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状,在抑郁症中颇多见。合桂枝汤，取其辛甘化阳以温补心胆之阳，酸甘化阴以滋养肝心之体，又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉，对于抑郁症中常见的周身窜痛等症状颇有效果。配温胆汤，增强涤痰醒神之力，又王玉丿II教授曾考温胆汤立方本意言广名为治胆寒，实则治脑之正气不足"（《温胆汤之命名与主治证及其它》，北京中医学院学报,1993年第16卷第2期）与抑郁症病机堪合。上述诸方中柴胡、枳壳、芍药、甘草即四逆散，为舒阳郁、畅气机之祖方。诸方相合，攻补同施，寒温并用，共成温补心胆、疏肝解郁、豁痰
