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1、剖宫产瘢痕部位妊娠4例临床分析与治疗【关键词】剖宫产；子宫斑痕；妊娠【中图分类号1R714.2【文献标识码】A【文章编号）1004-7484（2012）12-0267-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势、如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。我院收治子宫切口瘢痕妊娠出4例，现报道如下：1临床资料1.1一般资料我院自2007年5月至2009年3月收治子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠患者4例，年龄26-40岁，均
2、为一次子宫下段剖宫产术后，距木次妊娠时间为4-15年。1.2临床特征有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。内诊检查：子宫颈正常大小，子宫后倾、质软、无触痛。1.3治疗1例清宫后行子宫切除术：1例子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下低负压吸宫术：2例应用甲氨蝶吟（MTX）肌肉注射，口服米非司酮保守治疗成功。例1患者40岁，15年前行剖宫产术。停经63天，阴道不规则流血25天，血?-IICG最高为28385IU/L,超声提示子宫前壁不均匀冋声光环，直径约4.0cm,超声引导下行剖宫产术，出
3、血约600ml,刮出物送病理,提示可见绒毛。诊断：剖宫产子宫瘢痕妊娠，给予MTX25mg,隔口肌注一次，同时给予米非司酮、每日lOOmg,口服治疗。用药后第四天测?-HCG为10080IU/L,同时超声提示子宫前壁光团渐增大，用药第七天包块增至9.5cmX&2cmX6.Ocm内可见丰富血流。再清宫术出现阴道人出血，而行急诊子宫切除术。术中见子宫呈葫芦状，峡部膨大，子宫峡部浆膜紫蓝色，无腹腔内出血。术后病理：子宫下段剖宫产瘢痕妊娠，术后切口愈合出院。术后一个月复查血?-HCG正常。例2患者32岁，剖
4、宫产术后6年，停经55天，阴道少量流血7天，血9-HCG8600TU/L,超声检查提示：妊娠物位于子宫峡部前壁瘢痕处，膀胱于妊娠Z间肌壁Z间薄弱或有肌层缺水，瘢痕处血流丰富。提示：子宫瘢痕处妊娠，给予双侧子宫动脉分别注入MTXIOmg,明胶海绵粒栓塞子宫动脉，超声探测宫壁血流：栓塞成功6小时之内，行超声引导下低负压吸宫术，吸出物送病理，提示可见绒毛；同时口服米非司酮，每日lOOmg连用七天，二周复查超声：子宫下段回声均匀；三周查血?-HCG恢复正常。例3患者25岁剖宫产术后4年，因停经48天，阴道
5、流血5天，诊为“先兆流产”行人工流产术。术中探针探查宫腔时发现有鲜血流出，急行负压吸宫术，因出血过多而停止，宫腔填塞纱布压迫止血。彩色超声提示,子宫下段前壁4.6cmX3.1cm低回声区,血流丰富，测血?-HCG3500IU/L,提示子宫瘢痕处妊娠。给予MTX25mg肌注，隔日一次，口服米非司酮lOOmg连用5天。同时给予止血，抗感染治疗，用药一周后测?-HCG下降至244IU/L。彩色超声提示：子宫下段2.4cmX2.3cm低冋声，继续口服米非司酮，每日50nig连用3周后血?-HCG正常。诊断
6、为子宫瘢痕处妊娠。例4患者28岁，三年前行新式剖宫产术。停经45天行药物流产，妊娠囊排出同时阴道流血约450mlo超声检查提示，子宫前壁下段近宫颈处不均团状回声，约4.0cmX4.0cm,在超声监测下行清宫术，术后超声提示子宫前壁下段2.8cmX2.2cmX2.7cm不均低回声，测血?-HCG886IU/L,术后一周复查7-HCG169IU/L超声提示局部回声1.5cmXl.4cmXl.2cm大小，给予口服米非司酮25mg,一口两次连用两周，三周后复查血?-IICG降至止常；两个月复查超声，子宫下
7、段回声均匀。讨论本病既往均冇剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关。孕期可有少量的阴道流血，超声提示宫内妊娠，患者人多被诊断早孕而行吸（刮）宫术，导致术中大出血。本病鉴别诊断主要应与宫颈妊娠和子宫峡部妊娠鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状。子宫峡部妊娠可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，妊娠早期阴道超声提示胚囊着床于子宫前壁或后壁，宫腔上1/2空虚，冇时需通过手术才能确诊。治疗因子宫瘢痕处妊娠临床少见，故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足，盲目刮宫易导致大出血，造
8、成严重后果。本组3例病人在术前均未作出正确诊断。1例确诊。本病应立足于保守治疗，保留患者的牛■育功能。本资料提示应用米非司酮者血?-HCG显著降低，说明米非司酮可能有效促进绒毛和蜕膜组织蜕变、坏死。对于血?-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者，宜采用MTX联合米非司酮治疗，子宫动脉栓塞能迅速阻断血流使胚胎死亡，选择栓塞后6小时清宫术，成功保留子宫、创伤小且并发症少、恢复快，但费用较高，适用于部分患者。术前发现子宫峡部有低冋声区时需高度警惕，在具备补液输血条件时，超声监测下行清宫术,
