包茎,少儿_临床医学_医药卫生_专业资料

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1、入姓名：贾依凡性别：男年龄：4岁民族：汉族婚姻：未婚院记录出生地：山东省德州职业：无入院日期：2015-6-23,9:18记录日期：2015-6-23,11：58病史陈述者：患者父、母亲主诉：发现包皮包裹龟头4年。现病史：患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难,无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。患者近期精神可，昨日洗澡后出现低热（体温未测），饮食可，无恶心、呕吐，大便可。既往史：既往体健。否认糖尿病、

2、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无重大外伤及手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史,预防接种随当地。个人史：生于原籍，无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活观律，无烟酒等不良嗜好。未婚。家族史：父母健在，否认有家族遗传病及传染病病史。以上病史属实，患方签字：与患者关系：体格检查T37.7°CP110次/分R20次/分Bp98/60mmHg少年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。无贫血貌，皮肤、粘膜无黄染、水肿、出血及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无异常，

3、毛发分布均匀，色黑。眉毛无脱落，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射及调节反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，鼻腔通畅，鼻粘膜无充血，无异常分泌物。口唇色淡，颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，两侧扁桃体未见肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸部对称，语音震颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率110次/分，律整，心音有力，各瓣膜

4、听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无肠形及胃肠蠕动波，腹软，无异常包块，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门未查。外生殖器见专科情况。脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，无水肿。角膜反射、腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。辅助检查暂缺初步诊断：1.包茎2.发热待诊？纪杰病程记录2015-6-23,10:

5、20首次病程记录病历特点：1•少年男性，发现包皮包裹龟头4年。2•患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难，无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。1.查体：T37.7°CP110次/分R20次/分Bp98/60mmHgo尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。初步诊断：1•包茎2•发热待诊？诊断依据：1•发现包皮包裹龟头4年。2•查体：尿道外口呈“针尖

6、状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头,阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。诊疗计划：1•外科护理常规，二级护理，留陪人。2.完善入院辅助检查。3.请儿科会诊以协助诊治。4•择日行包皮环切术。纪杰2015-6-24,9:20胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清，精神可，偶有咳嗽，无发热,无咳痰，饮食可，大小便可。查体：T37.0°C,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。查胸片：未见明显异常

7、；血常规、生化、血凝、尿液分析：大致正常。请儿科会诊：诊断为上呼吸道感染，予小儿感冒颗粒12gtidpo、牛磺酸0.6gtidpo、利巴韦林颗粒50mgtidpo0胡雪峰主任医师看过病人，结合儿科会诊，补充诊断：上呼吸道感染，遵儿科会诊意见执行，择日行包皮环切术。胡雪峰/纪杰2015-6-25,15:00术前小结贾依凡，男，4岁，因发现包皮包裹龟头4年于2015-6-23,9：18入院。查体：T37.7°CP110次/分R20次/分Bp98/60mmHgo尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出

8、龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。术前诊断：1.包茎2.上呼吸道感染手术指征：患者目前诊断1•包茎2•上呼吸道感染，手术治疗为主要治疗方法，目前完善术前检查，经术前评估，心肺等主要器官功能正常，无明显手术禁忌症，手术及麻醉医师看过患者，认为患者身体条件可，可耐受手术。手术名称：包皮环切术麻醉方式：全身麻醉注意事项：有关手术的必要性以及术中、术后可能发生的危险及并发症，已向患者家长讲明，表示理解，并在手术协议书上签字。手术定于明