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1、利尿剂临床应用中的三个问题中国医学论坛报2013-12-06发表评论分享河北省人民医院郭艺芳袁静噬嗪类利尿剂应川于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类笏物降压效果好，价格低廉，且能够降低心脑血管事件的发生率和总死亡率。因此国内外相关权威指南均肯定了利尿剂在降压领域的地位。但在目询临床实践中，利尿剂的作用尚未得到充分发挥,在降压治疗方面尤为如此。基于现有临床研究证据及相关指南推荐，利尿剂应作为降压治疗的基石。充分、合理地应用利尿剂，对于改善降压效果、提高血压达标率具有重要意义。从一个病例谈起主诉患者男性，76岁。间断头痛、头晕30余年，加重1周。病史患者30余年前
2、被诊断为高血压病，曾应用多种药物治疗，血压控制仍不满意。3个刀前至今，患者一直服用美托洛尔25mg,1天2次；丿也贝沙坦150mg,1天1次；氨氯地平5mg,1X1次。查体血压（BP）170/80mmHg,心率（HR）72次/分。未见其他阳性体征。诊疗经过根据患者病悄，为其调整治疗方案如卜•，停用美托洛尔,加用氢氯嗥嗪25mg,1天1次。继续服用厄贝沙坦与氨氯地平。2周后患者血压降低至156/74mmHg,但因患者血压仍未达标（老年人血压目标值V150/90mmHg）,遂在原方案基础上加用螺内酯20mg,1天1次。2周后复诊，患者血压降低至142/72mmHg。Q1临床
3、上常用的利尿剂有哪些？表常用利尿剂的分类分类作用类型常用药物祥利尿剂主妥作用于施评升支粗段懑厦部•阻断a-K-CI共同转运体•抑制氯化钠（MCI）的主动爭吸收■导致外穂部的渗透梯屢难以形成，影响原液的浓缩过程•因此利原作用较強•厲于强效利屎剂。咲塞米.布吳他尼、托拉塞米囈嚷类利尿剂作用于远曲小管始端•阻斷Na^-Cr同向转运体■减少NaCl和水的京吸收而利眾•篦中效利屎剂。噬嗪型（氢氯嚏嗪、节氯噬嗪）和噬嗪样（氮哎酮、弓I达帕扶和莫托拉宗）保钾利尿剂抑制远曲小管和集合管的NM-H•共同转运体，抑制W再吸收和减少K•分泌■其作用不依赖醛固酮•利展作用弱•馬弱效利原剂醛固
4、酮受体拮抗剂■可与醛固酮受体结合•竞争性拮抗醛圉酮的排k•保a•作用利原作用弱,属弱效利原剂。氨苯蝶啜和阿米洛利螺内酣和依普利酮Q2噬嗪类利尿剂通过怎样的作用机制实现降压作用？曝嗪类利尿剂的降圧机制仍在深入探讨之屮。据Id前所知，可将其作用机制分为初始效应和长期效应。初期即给药的周内，尤其是给药后48小时内，主耍通过竞争性结合远曲小管始端Na+-CI-同向转运体的Cl•结合位点，减少Na+和Cl連吸收，促进Na+、Cl•和水的排出。此吋机体血容量、细胞外液量、心输出量和血压明显下降，但总外周阻力代偿性增加。在血压下降的同时，交感神经系统和肾素■血管紧张素■醛固酮（RA
5、S）系统激活。随着交感神经系统兴奋和RAS系统激活，6~8周后血容量、心排血量逐渐恢复至服药前水平。此时继续增加其剂量，利尿作用增强，但降压效果并不增加，提示降压作用基木与利丿永作用无关,其降压效來主要是通过降低外周血管阻力实现的，但具体机制仍未完全明确。可能与因排Na+,降低血管平滑肌内Na+浓度，并可能通过Na+・Ca2+交换使胞内Ca2+减少，降低血管平滑肌对缩血管物质的亲和力和反应性，增强对舒血管物质敏感性有关。冇研究发现氢氯噬嗪可以直接抑制血管平滑肌细胞内的碳酸阡酚，使细胞内PH升高,从而使Ca2+激活的K+通道开放，使细胞膜超极化。嗥嗪类利尿剂的作用述包括：
6、①部分阻滞电压依赖性钙通道的作用，从而使细胞内Ca2+含量减少，血管平滑肌舒张；②降低血管平滑肌细胞内RhoA和Rho激晦（Rhokinase）的农达，通过Rho/Rhokinase通路减弱血管紧张素II（Angll）和去甲肾上腺素的缩血管效应；③下调心肌、肾脏组织的Angll受体。此外RAS系统有关基因的多态性也可影响氢氯噬嗪的降压作川，例如，AGT-6基因GG型、醛固酮合成酶（CYP11B2）基因CC型、CYP11B2CC型联合ACE基因DD型对氢氯噬嗪的降压反应优于英他基因型。Q3曝嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位如何？o研究证据嗥嗪类利尿剂至今已经走过50余年的循
7、证历程，首个具有里程碑意义的临床研究是1967年的美国退伍军人管理局协作研究（VA・I,VA-II,VA-III）,这是首个进行安慰剂对照的降压治疗临床试验。结果证实，曝嗪类利尿剂能够降低舒张压增高的男性高血压患者的主要心血管事件风险。2002年进行的美国降压调脂预防心血管病临床试验（ALLHAT）奠定了噬嗪类利來剂在高血圧治疗领域的一线地位，该试验表明，嚓嗪类利尿剂在预防心脑血管事件方而与血管紧张索转化酶抑制剂（ACEI）、鈣拮抗剂（CCB）无差异，在预防脑卒中方面优于ACEI,且有价格优势，应作为降压一线治疗用药。一项荟萃分析共纳入4
