利尿剂在高血压中的应用

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1、利尿药治疗高血压的临床应用利尿药定义,分类定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿量增加的药物。分类：高效能利尿药；中效能利尿药低；低效能利尿药。袢利尿药；噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂；保钾利尿药；碳酸酐酶抑制药；渗透性利尿药。利尿药作用机制袢利尿药：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及浓缩过程，或对血管的直接作用。噻嗪类利尿药：作用于始段远曲小管，影响尿液稀释过程。保钾利尿药；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨苯蝶啶）。非噻嗪类利尿药：吲哒帕胺-轻度利尿和钙拮抗作用。碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少H-K交换及HCO3

2、重吸收。利尿药作用部位利尿药的降压机制初期及短期机制：排钠利尿，减少血容量导致心排量降低。主要用于高血压危象及慢性肾功能不全。长期机制：该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续降低。1.降低血管平滑肌内Na浓度，Na-K交换减少，细胞内Ca减少，血管平滑肌舒张；2.减少对缩血管物质的反应性，增加对舒张血管物质的敏感性；3.降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过度积聚所致的管腔狭窄；4.诱导血管壁产生扩血管物质-激肽，前列环素等。故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。常用利尿药作用比较开始作用时间(h)峰值时间(h)维持时间(h)———————————

3、———————————呋噻米口服11~26~8静注5~10分15~20分1~3氢氯噻嗪246~12螺内酯2448~7272~96氨苯蝶啶2~467~9甘露醇（静注）10分2~36~8—————————————————————————常用利尿药临床应用剂量（mg/d）用法特别关注呋噻米20~3202次/日即使伴有肾功能不全或心衰仍托拉噻米5~100有效氢氯噻嗪12.5~251次/日在血肌酐＜178.8或肌酐清除率≥50ml/min时，降压效果比袢利尿药更强螺内酯12.5~502~5次/日单用利尿效果差，血肌氨苯蝶啶37.5~751次/日酐＞221，特别是与ACEI(ARB),补钾合

4、用可引起高钾噻嗪类利尿药短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短于12小时。中效类：苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪等。作用时间12~24小时。长效类：苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。作用时间大于24小时.非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等。噻嗪类利尿药降压临床应用1.温和持久，对立位均有降压作用，长期降压无明显耐受性，大多用药2~4周可以达到最大疗效。2.循证医学证明长期用小剂量噻嗪类能较好控制血压，降低心脑血管并发症的发生率及病死率，显著提高患者生活质量。3.与扩血管药及某些交感神经抑制剂合用，可产生协同降压作用，并可对抗这些药物的水钠潴留。非噻嗪利尿药非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等1.

5、具有轻度利尿及钙拮抗作用；2.降压作用温和，疗效确切，且具有心脏保护作用；3.不良反应少，不引起血脂改变；4.其复方制剂已广泛应用，如培哚普利2mg引达帕胺0.625mg（百普乐）。呋噻米降压临床应用排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管紧张素系统作用也较强，在治疗严重水肿，急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加速某些毒物排泄等短期治疗方面有显著作用，但长期应用的降压作用并不明显。扩张血管：可扩张肾血管增加肾血流量；扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与利尿作用无明显关系。托拉噻米：利尿作用较强而持久，尿钾尿钙的排出作用叫呋塞米弱。螺内酯的降压临床

6、应用口服后经肝代谢为有活性的坎利酮，1天左右方起效，坎利酮半衰期18h，停药后作用仍可持续2~3天。利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛固酮的存在时才发挥作用，故对切除肾上腺的动物无利尿作用。很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利尿效果并减轻钾的排泄。另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝硬化，心衰）有效。利尿药降压总体评价与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当剂量时具有相似降压效果；任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因素；初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用利尿药；强制性适应症治

7、疗，优先选择降压药+利尿药。如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿药。利尿药在高血压初始治疗时的地位尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适用于轻中度高血压；若无强制性治疗阶段，II级高血压常用2种降压药，通常是利尿药+ACEI(ARB).利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价血脂异常：目前尚未证实某种利尿药引起血脂改变有害；大剂量噻嗪类可使TC，LDL升高5%~10%，使HDL下降2%~4%，TG升高10%~30%；使用25mg/d氯噻酮，长期血脂变化不明显；直接的血管扩张药