利尿剂在慢性心力衰竭中的应用

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1、利尿剂在慢性心力衰竭中的应用李作君(万源市中心医院内二科四川万源636350)【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)32-0049-01心力衰竭(HF)是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组临床综合征⑴。慢性心力衰渴(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是死亡的主要原因。根据我国2003年的抽样统计成人HF患病率为0.9%；美国心脏病学会(AHA)2005年统计报告，全美约有500万心衰患者，每年新增病例55万人⑴

2、。老龄化与各种危险因素增加是HF发病率增加的主要原因，65岁以上的老年人HF患病率达10%,大约80%的HF住院患者年龄超过65岁。HF发病率高，年存活率与恶性肿瘤相仿，己成为主要的公共卫牛问题。自上世纪90年代以来，HF治疗模式发生了巨大变化，治疗目的从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经一内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善HF患者长期预后及降低病死率。利尿剂是治疗HF中最常用的药物，合理使用利尿剂是成功治疗HF的关键，也是各种的有效治疗HF措施的基础。所有HF患者有液体潴留的

3、证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用［2］。目前常用的利尿剂有以下几种：1祥利尿剂为高效利尿剂，使Na+的重吸收减少15%〜25%,是多数HF患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功受损的患者。咲塞米可与髓祥升支粗段Na+・K+・2CI・共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCI重吸收减少，降低肾脏的稀释功能，同时使髓质间隙渗透压降低，也降低肾脏的浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用，排出大量等渗尿。咲塞米不仅抑制Na+、Cl-的再吸收，也抑制C

4、a2+、Mg2+、K+再吸收［3］。理论上讲，咲塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。对重度CHF口服效果不佳者可用静脉注射，用量可增至lOOmgbid,更大剂量不能收到更好效果⑴。低钾血症是其主要副作用，应注意补钾。2卩塞嗪类利尿剂为中效利尿剂，使Na+的重吸收减少5%〜10%。噬嗪类药物作用于髓祥升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同转运系统，使NaCI重吸收减少，可降低肾脏的稀释功能，对浓缩功能没有影响。此外，噬嗪类也可直接增加K+的分泌［3］。轻度HF可首选此药，氢氯噬

5、嗪开始25mgqd,逐渐加量；对较重者可75〜100mg/d,分2〜3次口服，同时补充钾盐。氢氯曝嗪100mg/d已达最大效应，再增加剂量无效。噬嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，长期大剂量使用可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。使用利尿剂应注意以下几点：(1)利尿剂可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿，比其他药物更能迅速地改善HF症状；⑵利尿剂是惟一控制体液潴留治疗HF的药物；(3)单独使用不能维持HF患者的长期临床稳定性；⑷剂量过小导致体液潴留，降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂

6、的危险性。相反，使用过量导致血容量不足，增加ACEI及血管扩张剂发生低血压和肾功能不全的危险;(5)对门诊患者，从小剂量开始，逐渐加量，以每日体重减轻0.5〜:L.OKg为宜，注意纠正电解质紊乱。⑹体液潴留消失，应继续使用利尿剂，防止再次出现容量负荷过重。3醛固酮受体拮抗剂一保钾利尿剂为低效利尿剂，使Na+的重吸收减少1%〜3%。螺内酯的化学结构与醛固酮相似，二者有竞争性拮抗作用。在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体,阻止醛固酮一受体复合物的形成，从而干扰醛固酮的作用，抑制Na+的重吸收和减少K+

7、的分泌，表现为保K+排Na+的利尿作用⑶。螺内酯一般不单独作利尿剂使用，有时与噬嗪类或祥利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。在治疗CHF时，螺内酯常常是以醛固酮受体拮抗剂使用。HF吋，醛固酮生成及活性增加，口与HF严重程度成正比；长期使用ACEI或ARB治疗HF,可出现“醛固酮逃逸现象”。一项大规模临床试验表明，NYHAIIIJV级的HF患者接受ACEI治疗的基础上加用小剂量螺内酯，可使严重HF的病死率的相对危险减少30%,住院率降低35%[2]o目前缺乏该类药物有效治疗NYHAI-II级HF患者的

8、证据。螺内酯起始剂量10mgqd,$E剂量20mgqd,亦可酌情隔日给予。依普利酮起始剂量25mgqd,靶剂量50mgqd。使用螺内酯的注意事项：⑴患者应为严重CHF患者(NYHAIII-IV级)，并在使用ACEI和其他利尿剂的基础之上使用，应停用钾盐，ACEI减量。⑵基线血清钾V5.0mmol/L和肌酹清除率〉30ml/mino(3)使用后3天和1周检测血清钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。⑷如果血清钾在5.0〜5.5mmol/L之间，剂量减半；如