利尿药在治疗心衰中的临床运用

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1、利尿药在治疗心衰中的临床运用摘要：心衰综合征，是大多数心血管疾病的严重阶段和终末结局，它是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命。利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，减轻水肿症状，改善心功能，进而达到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的，因此利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，利尿药在心力衰竭治疗屮具冇重要地位。关键词：利尿药；心衰；临床应用1利尿约的分类根据利尿药的利尿效能可将其分为三种类别［1］,①高效利尿药，以咲喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等为代表，主要作用部位是髓碎升支髓质部

2、，能扩张全身小动脉，减少周围血管的阻力。②中效利尿药，以双氢氯曝嗪为代表，主要作用部位是远曲小管近端，抑制远端和近端肾小管对钠的再吸收，促进钠离子和水的排出。③低效利尿笏，以螺内酯、氨苯喋喘、乙酰吨氨、氨氯毗咪为代表，作用于远曲小管和集合管，通过保钾利尿或者抑制碳酸酹酶实现利尿作用。2利尿药在心衰患者中的运用2.1利尿药临床运用于治疗心衰的基本原理心衰综合征是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命［2］。对于心力衰竭患者，静脉压增高，肾小管重吸收的增加,醛固酮分泌增多等导致了水钠潴留，导致恶性循环，

3、进一步加重心力衰竭。临床运用利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，使患者体内钠离了被排出，减轻水肿症状，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心室充盈压（即前负荷），从而改善心功能，从而达到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的［3］。2.2利尿药临床运用于治疗心力衰竭的重要地位及原因利尿约自20世纪40年代起即开始应用于心衰的治疗，至今仍具有重要的地位［4］。对于心力衰竭,我国的CHF诊治建议标准治疗：以利尿药为基础，以ACEI/ARB和B受体阻滞药（BB）为核心，以地高辛为重耍辅助的综合治疗，而在美国的急性失代偿性心力衰竭（ADH

4、F）注册登记（ADHERE）中，90%的患者使用了利尿药，由此知利尿药在临床治疗心力衰竭具有极为重要的地位。与任何英他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，而其他药物如洋地黄,ACET或B受体阻滞剂可能需耍数周或数月方显效。利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物，也是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。随着发展，关于心力衰竭的治疗策略有所改变，其治疗原则由过去的〃强心利尿扩血管〃为基础的治疗策略，转变为在强心利尿基础上重点阻滞神经内分泌和活化因子的治疗，以减轻心肌毒害，保护已

5、受损的心肌细胞，但利尿药在临床应用的重耍地位依旧没有改变。2.3利尿药临床应用于治疗心力衰竭时药物及剂量的选择利尿药适用于所有有体液储留证据或曾有过体液储留的心力衰竭患者，但因其种类繁多，使用往往不规范，且关于如何与其它治疗药物联合应用更加有效地治疗心力衰竭，各持己见。通过调查人量样本的心力衰竭住院患者利尿剂的使用率、剂量、近几十年应用变化及英剂量和种类，在利尿药临床应用于治疗心力衰竭时药物及剂量的选择冇如下几点：2.3.1对于急性失代偿性心力衰竭(ADHF),以急性左心衰竭最为常见,常危及生命，必须紧急施救和治疗。对存在显著液体超负荷的心力

6、衰竭患者，临床即刻静脉使用祥利尿药［5］,并且使用祥利尿药能够有效地紧急抢救治疗ADHF患者。2.3.2对于轻度至屮度的慢性稳泄性心力衰竭患者，临床运用曝嗪类利尿药，适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者(I类,B级推荐意见)［6］。通常使用氢氯嗟嗪25〜100mg/d,或口引哒帕胺2.5〜5.Omg/do当表皮生长因子受体(EGFR)低于30ml/(min?1.73m2)时，认为靡嗪类利尿药无效，可选用禅利尿药。2.3.3对于屮度及以上慢性心力衰竭患者，临床运用咲塞米治疗［7］。因为咲塞米为短效利尿药，剂量为20~80mg/

7、次，所以需口服2~3次/d,否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠潴留，造成相反的效果。2.3.4对于严重心衰患者，临床运用利尿笏治疗的反应不是特别好，心力衰竭越重，英对利尿药反应越差。临床加大剂量利尿效果不好，但釆用中等剂量分多次给药效果较好，并且采用祥利尿药联合运用噬嗪类利尿药，二者协同作用［8］加强效果，但是其协同作用有导致过度利尿及血钾过低危险，应严密监测。2.3.5关于利尿笏的剂量在临床应用中，通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加［9］,体重每天减轻0.5〜1.Okgo利尿药应用的目的是控制体液潴留，一旦病情控制，即可以最

8、小有效剂量长期维持。可Id或隔日1次，甚至1〜2次/叭一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标。2.4利尿药