临床医师——小儿心衰治疗的展望

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1、临床医师一一小儿心衰治疗的展望心肌再生治疗、心室辅助装置、基因治疗等新的心力衰竭治疗方法都是近年的研究热点。尽管它们有的尚在理论阶段，有的仍需改进，有的还与临床有较大差距，但毕竟它们给小儿临床心力衰翊治疗带来了希望，也是我们今后一段吋间内努力的方向。心肌再生治疗与临床距离还较大心脏移植是终末期难治性心力衰竭唯一有效的措施，但其应用仍有很多严重问题，因此,新的治疗策略——心肌细胞再牛治疗成为人们开辟的新方向。心肌再生治疗方法很多，目前尚无一•个最理想的应用方法。从骨髓中分离机•细胞或从心肌中分离心肌干细胞的细胞移植治疗终末

2、期心力衰竭已取得一些效果，但仍存在一些不利结果，如缺少均匀分布的血管与血流灌注，组织构造和细胞分布不均匀等。同种骨骼肌原细胞移植，可使肌肉细胞再牛几百万个，是适合的同种细胞移植，但其应用针头注射方法破坏细胞间微交通，限制了细胞的存活，影响其治疗效果。2005年国外学者报道用同种成肌细胞薄片组织植入使心肌细胞再牛以治疗严車心力衰竭，对比研究发现,移植肌原细胞薄片的人鼠心功能显著好于其他各组。组织学检査显示，移植肌原细胞薄片的大鼠心肌细胞增殖很快，毛细血管丰富，胶原纤维很少，效杲均好于其他各组。总的來说，心肌细胞再生治疗在国

3、外己研究多年，正在迓行临床试验研究，国内也己有些单位正在深入研究。但心肌细胞再生治疗尚属起步阶段，离临床实际广泛应川还有较大距离。左心室辅助装置应用前景看好近年來发展最快和今后应用前景最广阔的为左心室辅助装置（VAD）。VAD虽己应用多年，但在儿科用的仍鮫少，且有些问题未能全血解决。VAD有很多类型，最早使用的为离心式，但幼婴儿因心脏小，双室支持较困难，且只能支持儿口到儿周。为了使VAD能更长期支持，近年来有新的VAD问世，如搏动式和轴式。它们使用方便，支持时间可达几周到几个刀，对小儿的应用时间正在迅速增加。但小儿长期应

4、JIJVAD的经验还不多。2003年第一次国际儿童及青年心力衰竭学术会议，共报道117名小儿应用VAD的经验总结。一•致认为小儿应用VAD的疗效与并发症和成人相似，是一个有前途的治疗终末期心力衰竭的好方法。基因治疗实验室里的希望之星基因治疗是在分子水平上纠止致病基］大I的结构或衣达缺陷。目前基因治疗的主要策略为基因修复和导入治疗。调控卩受体转基凶治疗，增加心肌细胞卩受体表达。分子生物学研究表明，心力衰竭时心肌细胞卩肾上腺素能受体（P-AR）密度下降，使心肌收缩反应性下降。既往治疗心力袞竭的药物并不能使心力衰竭的心肌受体密

5、度上调，尽管这些药物短期应川能改善患儿的临床症状，但长期应用不能降低病死率。近年來国内外利用转基因技术将野牛型P2-AR基因导入心力衰竭患者心肌细胞，使心肌细胞表达卩2-AR增加，达到了纠正心力衰竭的口的。增强心肌肌质网Ca2+2ATP酶活性。将肌质网Ca2+2ATP酶基因导入心肌细胞，使心肌组织屮肌质网Ca2+2ATP表达量增加，改善心肌舒缩功能是心力衰竭基因治疗的另一个措施。有学者用腺病毒载体将兔肌质网Ca2+2ATP酶基因导入大鼠心肌细胞，结果显示大鼠心肌细胞内Ca2+2ATP酶的表达水平明显提高，且活性增强。保学

6、教冇网搜集整理调节心肌肥厚相关基因表达水平。在心肌压力超负荷和容量超负荷等病理刺激下，心肌细胞核内多种原癌基因衣现出快速短暂的衣达。若持续刺激数月，可造成心肌肥厚。用反义寡核昔酸技术抑制早期基因的表达，可阻断心肌肥厚心室觅构的发牛与发展。向心肌细胞内导入细胞凋亡抑制某因。正常人心肌细胞有极少量凋亡，心力衰竭吋心肌细胞凋亡显著增加，心肌细胞凋亡使心肌细胞数量减少，心肌收缩力降低。将Bcl-2等抑制细胞凋亡的基因导入心力衰竭患者的心肌细胞，可降低心肌细胞的凋亡率，减轻和延缓心力衰竭的发牛和发展，对心力衰竭的治疗起积极作川。病

7、因治疗已经进入临床研究除去心力衰竭的病因是治疗心力衰竭的重要措施，其屮对于左向右分流的先心病和肺动脉高压的病因治疗是n前的研究热点。近年來左向右分流先心病的介入疗法发展得很快，当左向右分流先心病并肺炎心力衰竭，药物治疗不能很快控制心力衰竭时，可先作介入疗法或心脏根治手术。我们对11名左向右分流先心病并肺炎心力衰竭的患者用此方法治疗均获治愈。其中1名8月龄婴儿室缺并肺炎心力衰竭、用药物治疗1个多月未能控制，在气管插管人工呼吸机支持下，急症手术治疗室缺，手术后10天患儿即治愈出院。今后进一步研究确定左向右分流先心病并肺炎心力

8、衰竭急症手术或介入治疗的指征，将是我们和国内外同行努力的方向。小儿肺动脉高压可使右室后负荷加車，重者可并发心力衰竭。治疗肺高压有助丁•控制心力衰竭，血管紧张素转换酶抑制剂和扩血管药可降低肺动脉压。近年来研究发现硫化氮可扩张肺动脉，降低肺动脉压，动物试验用硫氢化钠(NaHS)静脉注射后可转化为硫化氢，有较强的扩张血管、