低分子肝素在肿瘤临床治疗中的运用

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1、低分子肝素在恶性肿瘤治疗中的临床应用肿瘤和血栓的关系“静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤患者的常见并发之一，发生率为4%-20%，是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。”Khorana,AA,JThrombHaemost.,2007“肿瘤患者发生VTE（包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞（PE）的风险比非肿瘤患者高数倍）”HeitJA,ArchInternMed..2000癌症合并VTE死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天内的死亡机率0204060801

2、001201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeathMaSQ,LinY,YingHY,etal.Solidmalignanciescomplicatedwithpulmonaryembolism:clinicalanalysisof120patients.ChinMedJ,2010;123(1):29-33.北京协和医院曾回顾2002－2008年间43,967例实体

3、恶性肿瘤住院患者120例(0.27%)发生肺栓塞肿瘤类型与VTE肿瘤患者易患VTE的因素静脉血淤积血小板异常肿瘤病人的高凝状态血管壁损伤Virchow’s理论RudolfVirchow(1821-1902)TFuPARPPPPP血小板PP肿瘤细胞T-PAPAIuPACytokinesIL-1,TNF,VEGF内皮细胞细胞间相互作用TFTMPAITPACPX因子VII因子TF-VIIaVII因子FV-RFVTFXa因子单核细胞IX因子IXa因子内源性途径II因子IIa因子纤维蛋白原纤维蛋白细胞间相互作用肿

4、瘤抗原或免疫复合物CP:肿瘤促凝因子肿瘤患者VTE发病机制肿瘤患者VTE风险评估(CapriniVTE风险评估模型)风险评分年龄41-60（岁）肥胖（BMI>25）不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内）口服避孕药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月内）败血症（1月内）大手术史（1月内）其他高危因素1年龄61－74（岁）石膏固定（1月内）患者需要卧床大于

5、72小时恶性肿瘤（既往或现患）2风险评分年龄>=75（岁）深静脉血栓/肺栓塞史血栓家族病史肝素引起的血小板减少HIT未列出的先天或后天血栓形成3脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）5病史相关因素肿瘤患者VTE风险评估(CapriniVTE风险评估模型)实验室检查相关因素风险评分抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高3手术相关因素风险评分风险等级0－1低危2中危3－4高危>=5极高危风险评分计划小手术1中心静脉置管腹腔镜手术（>45分钟）

6、大手术（>45分钟）关节镜手术3选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）5肿瘤患者VTE防治的重要意义降低肿瘤患者死亡率、提高肿瘤患者生活质量癌症患者VTE的传统治疗方案：华法令长期抗凝治疗与化疗及抗生素等药物的相互作用要求及时监控INR因血小板异常等副作用导致的治疗频繁中断对OAC药物的耐受性导致VTE复发和出血的几率增加对癌症患者长期进行OAC治疗面临的问题《中国肿瘤相关VTE的预防和治疗专家共识》中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，2010专家共识低分子肝素长期治疗合并VT

7、E的肿瘤患者疗效更佳CLOT试验（ComparisonofLowmolecularweightheparinversusOralanticoagulantTherapy）Lee等首次比较了LMWH与OAC药物分别在对癌症患者VTE进行长期治疗期间，对患者生存情况的影响。LMWH对癌症患者的VTE进行长期治疗的优势JClinOncol，2005．23(10)：2123－2129LMWH：低分子量肝素OAC：口服抗凝药非盲随机试验（N=676）LMWH，s.c,每天1次200IU/kg1个月150IU/kg

8、5个月LMWH，s.c,200IU/kg,5～7天，OAC6个月第6个月随访6个月第12个月终点评价：VTE复发率、出血、生存率低分子量肝素长期治疗VTE优于口服抗凝药—CLOT试验JClinOncol，2005．23(10)：2123－2129低分子量肝素长期治疗VTE优于口服抗凝药—CLOT试验一JClinOncol，2005．23(10)：2123－2129P=0.002P>0.05结论：6个月期间，低分子量肝素治疗癌症患者VTE复发