冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用（下）

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1、冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用(下)四、冠状动脉内压力测定(一)血流储备分数(Fractionalflowreserve,FFR)血流储备分数(FFR)的定义是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上止常情况下所能获得的最大血流之比，换句话说，就是当狭窄存在吋可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄吋预期可达到的正常最人血流值的分数(或白分比)来表示。此参数真正描述了狭窄病变对血管的功能影响到何种程度。例如，当FFR为0.6吋，就意味着该冠脉的狭窄程度是使通过

2、此冠脉的最大血流量减少到正常的60%。冠状动脉狭窄远端的压力能经导引导管通过0.014英寸的压力导丝测定，冠脉近端的平均压通过测定同一导引导管顶端的压力得到，采用冠脉扩张药物腺苗或罂粟殓诱导授大充血反应，表5出了心肌血流储备分数(FFRmyo)、冠脉血流储备分数(FFRcor)和侧枝循坏血流储备分数(FFRcoll)的计算公式。FFR不依赖于压力的改变及其他的一些影响因素，能应川于无正常冠状动脉存在时的三支血管病变。表5流储备分数的计算公式压力-血流方程1.心肌血流储备分数(FFRmyo)：FFRmy

3、o=(Pd-Pv)/(Pa-Pv)@Pd/Pa2.冠状动脉血流储备分数(FFRcor)：FFRcor=(Pd-Pw)/(Pa-Pw)3.侧支循环血流储备分数(FFRcoll,Qc/QN)：Qc/QN=(FFRmyo-FFRcor)4.(Pa-Pv)/(Pw-Pv)=1+Rc/R二常数FFRmyo：心肌.血流储备分数；FFRcor：冠状动脉血流储备分数；FFRcoll侧枝循环血流储备分数；Pd：最大充血状态下狭窄远端冠脉平均压。Pa：最大充血状态下主动脉平均压；Pv：屮心静脉压；Pw：最人充血状态下球囊

4、嵌顿后冠脉远端平均压；QN,正常情况下心肌血流量；Qc,侧支循坏血流；R,故大充血状态下心肌阻力；Rc,最大充血状态下侧支循环阻力。如果FFR>0.75,通常认为心外膜血管的狭窄病变无血流动力学意义，此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血流动力学因素的变化，能应川于开口处病变和多处病变，分支血管多的冠脉和三支血管病变(表6)相对冠脉血流储备(rclnlivccoronaiyflowreserve,rCFR)和FFR相关性良好，而绝对冠脉血流储备(CFR)与FFR相关性很差，因为能影响CFR的微血管病

5、变无法预知和预测。表6绝对冠状动脉血流储备(CFR)、相对冠状动脉血流储备(rCFR)和血流储备分数(FFR)的应用和局限性绝对血流储备CFR相对血流储备rCFR血流储备分数FFR定义充血状态和基础状态血流Z比狭窄区域充血状态血流为同侧止常区域充血状态血流之比狭窄区域充血状态血流和同一区域无狭窄情况下充•血状态血流之比不依赖于灌注压否是是容易应川于人类是(血流速度测定，正电子发射断层扫描)是(血流速度测定，灌注显象，正电子发射断层扫描)是(冠脉内压力测定)可用于三支血管病变是否是评价侧枝循环否灌注显象

6、：是血流速度测定：否是明确的参考值无(=3-6)有(=1)有(=1)在左室肥厚或弥漫性冠状动脉病变的病人，由于药物所引起的最人充血反应受限及随之而來的血流和压力阶差的增加程度受限，会导致低估FFR和狭窄程度，在同时存在微血管病变和外膜血管的狭窄病变时，能如常测定FFR,然而，需要进行冠脉内多普勒血流速度测定以阐明微血管病变的情况。（二）床力导丝和血流储备分数的临床应用在临床方面，压力导丝和血流储备分数最有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变吋罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据吋

7、决定是否行血管成型术，以及当投彩重叠或造影位置不清楚吋确定病变的位置。有报道认为，如杲FFRmyo超过0.77，则非侵入性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据，然而，当FFRmyov0.73时，至少其中Z—的非侵入性检査会检测到心肌缺血的存在。因此，在诊断性研究中，当FFRmyo>0.75,可认为狭窄没有临床意义,FFRmyov0.75可作为病变需再通的指标，冋顾性的研究证实，当FFRmyo>0.75时，推迟介入治疗是安全的。山于压力感受器位于离导丝顶端3cm处的

8、近端，在测彊病变两端的床力时，能安全地推送和回撤压力感受器到狭窄的两端，而不需要将导丝的顶端反复通过病变部位。因此在冠状动脉最人扩张时，回撤导丝过程屮所记录到的病变两端的压力阶差是说明狭窄的秸确位置和狭窄程度的最具说服力，也最准确的证据。压力测定也被用于指导和评价介入治疗。有研究认为，球囊血管成型术后残余直径狭窄£35%并且FFR30.90者，6个月、1年和2年再狭窄发生率和无临床事件生存率明显优于未达到此两项指标者。冠脉内压力测定的另一重要应用是评价开