冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用（上）

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1、冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用(上)长期以来,冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和川于指导冠脉介入治疗的主要方法和”金标准“，由丁冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接反应位于管推上的粥样硬化病变，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。早在70年代，就有人対冠脉造影的准确性和重复性提出了疑问，多项研究显示肉眼判断造影图象存在明显的观察者I'可和观察者内的变异性，并且在造影所显示的狭窄程度和尸解结果Z间存在很人的差异。其原因Z—是冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，定量冠脉造影吋用作参考节段的所谓正常血管常常同吋被粥

2、样换化病变累及;其二是冠状动脉粥样碾化常为偏心性或不规则性斑块；另外，冠状动脉在粥样斑块形成时通常以重构(remodeling)的机制发牛代偿性扩大，常低估狭窄程度。这些情况下冠状动脉造影不能止确地诊断病变的存在及其导致的狭窄程度。近來的研究也说明衣造影显示的狭窄程度和多普勒血流技术所测定的狭窄的生理意义方而存在较大的差异。许多机械性扩人管腔的介入治疗手段通过引起斑块撕裂或夹层的方法达到扩人管腔的目的，斑块上的裂隙能允许造影剂充填入粥样病变内，引起造影上所见的呈”毛玻璃”样改变的管腔扩大，山于造影只是显示山造影剂填充的管腔的二维轮廓，毛玻璃样的造影结

3、果可能高估血管的截而和管腔扩大的净增值。作为显象手段，冠脉造影只能提供冠脉形态学方而的信息，对冠脉生理功能和狭窄病变的病理生理学意义方而提供的信息非常有限，这些信息对于临床上选择治疗方案是非常重要的，尤其是对于狭窄程度为40%-70%之间的临界病变。为此，近十余年，随着技术的迹步，不断有新方法的而世，作为评价冠脉病变的辅助方法补充冠脉造影所无法了解的形态学和功能方面的信息，这些方法包括形态学方面的冠状动脉内超声显彖和冠脉内窥镜，而冠脉内多普勒血流速度测定和压力测定则是评价冠脉循环和狭窄病变生理功能的主要方法。一、血管内超声显象血管内超声显像(IVUS

4、)通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔车仑廓来显象冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截血图彖。临床应用经验己表明该方法具有直观、准确等优点，被认为是诊断冠心病新的“金标准“。随着冠状动脉内介入性治疗技术的蓬勃开展，冠状动脉内超声显像也得到迅速发展。在90年代，IVUS成为诊断和介入心导管术屮非常重要的辅助显象方法，该技术用于指导介入性措施的选择，评价介入性手段的治疗效果，阐明再狭窄的机制。(一)IVUS的临床应用：血管内超声能进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管

5、的横截而积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度，在介入过程中，了解夹层分离的存在和累及范围。临床应用主要包插以下方而：1.IVUS在诊断方而的应用：(1)冠脉造影未能检出的病变：1VUS能在冠脉造影上看似正常的部位检出粥样锁化病变，可能是由于血管壁发牛代偿性扩张而使造影结果止常，IVUS检出的早期病变对临床上所造成的影响尚不清楚。(2)严重程度不明确的病变：IVUS不受投照位置的影响，能精确定量测定狭窄程度,并能阐明造影上所见的界限性病变的狭窄程度。IVUS能确定开口处和分义处病变的特征，而造影要显示这些病变尤其困难。(3)

6、心脏移植血管病：由于大多数心脏移植病人无胸痛症状，对移植心脏冠脉粥样硬化病变的识别是非常重要并口极具挑战性的。许多临床中心在每年对这些病人进行导管检查时常规进行IVUS检查。2.IVUS在冠心病介入治疗中的应川(表1)：许多冠心病介入病例数很多的医学中心在介入过程中常规使用IVUS帮助决策的确定。毫无疑问，血管内超声能对介入心血管工作者提供非常有川的信息，然而，IVUS属于必需拥有或者只是“最好拥有“，还需要更多的研究以确定。表11VUS在介入性心脏病中的应用：肯定的用途精确测定血管的人小以选择器械的尺寸明确斑块的性质以利方法的选择评价界限性病变的严

7、重程度明确管腔扩大的机制可能的用途预测并发症预测再狭窄指导“理想的”支架植入或旋切无川之处不能可靠地识别血栓⑴确定斑块性质以帮助治疗方法的选择：在确定斑块的分布、组成和钙化方而，IVUS尤其有用，而病变的这些特征对选择合适的治疗方法有很大帮助（图1）。例如，对鈣化病变行球囊扩张（PTCA）,则管腔的扩大通常并不理想，并冃在钙化斑块与正常管壁交界处容易导致夹层分离的形成，相反，高频旋磨对研磨表浅钙化病变（而不是深部钙化）非常有效，能扩大管腔而不引起夹层分离。然而，还需要更多的研究來确定IVUS指导下的介入治疗较造影指导下的介入治疗能提高近期和远期的效果

8、。⑵研究介入治疗扩大管腔的机制：IVUS能用于确定各种不同的治疗方法扩大管腔的机制。IVUS显示，对一些病人