冠心病治疗进展

《冠心病治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、冠心病治疗进展冠心病治疗进展南京市第一•医院作者：段宝祥冠心病在（CHD）屮老年人发病率叨显增高，己成为危害中老年人身体健康的头号杀手。因此对冠心病早期明确诊断，及时治疗，是保护中老年人身体健康的重要环节Z—。目前对CHD的诊治发展迅速，现就治疗方而加以介绍。一、药物治疗CHD的进展（一）溶栓疗法20世纪80年开展急性心肌梗死溶栓治疗（AMI）应该是药物治疗CHD的-个里程碑，大大提高AMI的治愈率。如GISSI和ISIS试验证明经链激酶（SK）溶栓使病死率降低20-25%,ASSET试验观察5000例AMI在发病后5hZ内用t-PA静注进行溶栓治

2、疗，降低死亡率26%oAIMS试验在发病6h内的AMI给APSAC静注，降低死亡率约50%。ISIS・3和GUSTO等大量临床试验均证明溶栓治疗AMI,大大降低了AMI病死率。1.AMI溶栓的适应证（1）典型的缺血性胸痛持续时间＞30min,含硝酸甘油不能使胸痛缓解；（2）只少冇两个以上导联ST抬高＞0.2mv；（3）发病在12hZ内；（4）年龄＜75岁；（5）无溶栓治疗的禁忌证。2.AMI的禁忌证（1）活动性内脏出血；（2）疑有或确诊主动脉夹层；（3）近期内头颅损伤或已有颅内肿瘤，血管瘤或动静畸形；（4）3个月内有过脑血管意外；（5）2周内进行大

3、手术或分娩；（6）近期内有外伤史；（7）10天内有穿刺过不能压迫止血的动脉；（8）有出血性疾病或;I〔血体质；（9）严重末控制的高血压；（10）近期内行过心肺复苏术；（11）血小板计数＜10xl09/L；（12）妊娠；（13）对SK过敏者不SK；（14）严重肝肾功能障碍、内脏肿瘤。3.常用药物与给药途径（1）给药途径尽管冠脉内溶栓可以提高冠脉再通率，但不易普及，不易及时开展，所以目前国内外仍主张静脉溶栓疗法，其优点：易普及、易及时开展。（2）常用药物①非选择性纤维蛋白酶原激活剂SK、UK、APSAC、r・SK、r・UK等；②选择性纤维蛋门酶原激活剂

4、rt・PA、r・PA、葡激酶等；③纤维蛋口溶解剂：东菱克栓酶、去纤酶、降纤酶等；（3）冠脉再通评定指标A.立接指标冠脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明逊脉再通。B.间接指标①胸痛在溶栓治疗后2h之内基本消失；①在溶栓治疗后2hZ内，抬高ST段总和下降＞50%；②在溶栓治疗后2h之内，出现一过性低血压或再灌性心律失常；③血淸CK或CK-MB峰值提前在14h之内。上述四项指标具体2项就可以判冠脉再通，但1、3项结合不能判为冠脉再通。（4）AMI溶栓治疗效果评价（5）溶栓疗法在其他类型CHD中的应用问题溶栓疗法在其他类型C

5、HD中的应用问题，目前研究较多的主要是在不稳定型心绞痛（UAP）,曾有数项随机试验评估溶栓疗法UAP的疗效，有5项试验比较t-PA与阿司叽林和肝素的疗效,结果表明溶栓疗法对UAP无益。溶栓疗法可激活凝血陋及血小板，引起血小板聚集而诱发AML但TUA和TIMIIIIA试验结果显示溶栓组与对照组冠心病事件发牛率两组无显著性差界，但用t-PA31.冠脉的狭窄程度较对照组明显减轻。所以根据我们的体会对于UAP的治疗，应该因人而杲，制订合理的治疗方案，确实在临床实践屮，我们从UAP溶栓治疗中获益。（二）经代谢途径的药物治疗CHDCHDW者至少有三个方而易发生

6、心肌能量代谢改变：①AMI：不能是否溶栓治疗或PTCA术；②心脏外科手术：这一种情况几乎总是伴心肌缺血和再灌注损伤；③心源性休克：可以由于广泛性心肌缺血造成，也可以由于冠脉灌注压降低合并心肌氧耗量增加而加重。经代谢途径的药物治疗CHD包括缺血和再灌注时使用药物和调整供能物质以增加葡萄糖，以及降低游离脂肪酸（FFA）和降低心肌代谢。这种疗法常用药物：GIK、1・6二磷酸果糖、贝康停、护心通ATP辅酶A、CAMP、辅酶Q10等老药，最近报告一种新药曲美他嗪，虽然曲美他嗪以CHD治疗作用尚未完全阐明，但临床和动物实验方面资料认为其以几方面作用:1.调节并

7、改善细胞内稳平衡：用药后改善心肌细胞内酸中毒，限制了心肌细胞内钠、鈣积聚；2.抑制心肌细胞氧化磷酸化和脂肪酸的利用，并促使循环中脂肪酸转为葡萄糖氧化；3.保护缺氧时心肌细胞的线粒体功能和能量代谢，从而维持心肌细胞的收缩功能；4.保护缺血时或再灌后产生氧自由基对心肌细胞溶解和细胞膜的损伤。临床研究如GMLR研究发现117例顽

8、古1性心绞痛经曲美他嗪治疗后62%临床症状得到控制。LIST试验采取随机、双盲、安慰剂对照的研究，对94例AMI采用直接PTCA、一组用

9、11

10、美他嗪、一组为安慰组，结果24h之内ST段下降的程度显著优于对照组。（三）抗血小板药

11、物的应用抗血小板药物在CHD的防治越來越受到人们重视，大量临床资料研究证实在CHD患者二级预防小的运用，大人降低了CHD急