神经外科常见问题的临床实践和思考

《神经外科常见问题的临床实践和思考》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、神经外科常见问题的临床实践和思考华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科张方成神经外科是一个多学科交叉的学科。随着人们生活水平的提高，人们对疾病的治疗效果的要求也越來越高。这就要求神经外科医师不仅要冇坚实的理论基础，也要有高超的手术技巧，特别是显微外科手术技巧，以使二者有机的集合，更好地为患者服务。在长期的临床实践中，我们深刻地体会到，一个好的神经外科医师，首先应是一个优秀的内科医师，其次应是一个优秀的解剖学家，最后才是一个优秀的外科医师，还要对神经外科有浓厚的兴趣，不断的思考与创新。在这个小册子中，集中了临床常见的神经外科的11大问题。我能够做到的是提出这些问题，以及对这些

2、问题的思考，以供神经外科同道们批评与指正。有些是不成熟的想法，如我率先提出的“脑冋胶质瘤”及“瘤性解剖学”的概念。这些概念的捉出是否得当，我很惶恐，不知道同道们如何看待这些问题。但我捉出的问题，若能引起同道门的兴趣，则我的目的就已达到。该小册子仅作为我科临床研究生讲义的一部分，作内部资料流通。不全之处,以待日后补充。张方成2010.2.11关于脑胶质瘤的几个临床问题脑胶质瘤是临床上较为常见的颅内恶性肿瘤。因英易复发，已将此类肿瘤列为高危颅内肿瘤。在临床实践中，有几个问题应引起关注：（一）、关于多形胶质母细胞瘤多形胶质母细胞瘤是胶质瘤屮恶性程度最高预后最差的肿瘤，国际上报导其中位

3、生存期为7-8个刀。但此类肿瘤在我科经过手术再辅助放化疗，其中位生存期已捉高至1.5-2.0年。具体的做法是：①首先必须冇一个完美的手术切除。手术方案即在MRI平扫加增强的引导卜，手术过程中尽最大可能将肿瘤切除至正常脑组织边界。手术的原则就是尽最人可能切除肿瘤，尽最人可能保留神经系统功能。②在尽量切除肿瘤的前提下，尽量尽早行肿瘤的放化疗。化疗是主要的，蒂清胶囊（或泰道）是最好的化疗药物。放疗以适形调强放射治疗为主，在MRI或CT引导下扩大至脑组织边界2-3cm范围放疗是有效的。③此类病人术后肿瘤复发，多在局部复发。要定期复杳MRI平扫加增强，若有小的复发，要尽快行厂刀治疗或再次

4、手术治疗。④必须与家属沟通，告知病情的演变及可能的生存期，取得家属的支持。（二）、关于颅内大型胶质瘤颅内大型胶质瘤的定义：我将颅内胶质瘤最大径＞5cm及累计多个脑叶的肿瘤，称Z为大型胶质瘤。因其累及多个脑叶，患者术后脑功能障碍的机率增加。但该类肿瘤多呈膨胀性生长，最后多与脑室周围结构冇关，术后多冇脑室穿通，易产生颅内局部积液及皮下积液。大型胶质瘤的生长方式是：①膨胀性生长；②沿纤维束侵润性生长；③沿血管外膜侵润。因而大型胶质瘤术前最好是：①弄清楚肿瘤的立体方位；②弄清楚肿瘤的血管分布；③弄清楚正常纤维束的走向。术中应注意的步骤为：①确立皮层的切开部位；②应用超肃吸引装置，尽量将

5、肿瘤切至正常脑组织边界；③在超声吸引的前提下，尽量保留较粗人的血管，尽管冇可能是肿瘤血管；④肿瘤周围正常的脑组织是有功能的，应尽量保留，可能术后患者有功能障碍，但有可能恢复。最困难的手术莫过于岛叶胶质瘤扩展至额叶、丘脑及颍叶。肿瘤切除的范围不仅要精确，而冃对正常脑血管的保护显得身份重要，特别是侧裂区大脑屮动脉的穿通支，应最大限度地予以保护。颅内大型胶质瘤，在尽最人口J能切除肿瘤组织后化疗是冇效的。应视肿瘤切除多少来决定术后是以放疗或是以化疗为主。一般而言：对于肿瘤切除较彻底的患者，可以考虑既要化疗，乂要放疗；对于肿瘤切除不彻底，患者肿瘤主要沿纤维束侵润的患者，手术彻底切除会影响

6、到患者的神经功能，这样的患者无疑手术不彻底，术后放疗不仅会增加水肿的机会，加强脑损害，同时亦有肿瘤变性升级的风险。对于此类患者，应以化疗为主，不主张放疗。颅内大型胶质瘤由于手术切除的不彻底性，术后极易复发，且复发后即使行第二次手术治疗，其难度要比第一次手术相对而言容易些。最困难的步骤在于血管的保护，纤维束的推挤不是很严重，因第一次手术以将大部肿瘤切除，为复发肿瘤腾出了空间。（三）、关于脑回胶质瘤脑冋胶质瘤的定义是指胶质瘤发展的早期。肿瘤尚未沿纤维束及血管外膜侵及相邻脑冋的胶质瘤。该类肿瘤的发现，多是因为肿瘤本身的致癫作用而引起，因而其首发症状多是癫痫，由此行头部MR1检查而发现

7、。由于该类肿瘤多位于肿瘤发生发展的早期，一般而言肿瘤都较小，且级别不高。对于此类肿瘤而言，我们一般采用颅内小病灶的精确定位，而将其发生肿瘤的脑回一并切除，多可治愈。术后不必行放化疗，只定期观察即可。该类胶质瘤没有必要等待观察，宜尽早施行手术，理由如下：①该类肿瘤多较局限，尚未沿纤维束及血管外膜侵润，切除后不易复发；②该类肿瘤多数级别不高，易取得好的疗效；③若等待的过程中，其侵及相邻脑回或沿纤维束漫延，则手术切除后将加重神经功能障碍，且易复发。（四）、关于复发胶质瘤复发胶质瘤再次手术，已是大势