hbeag阳性慢乙肝的临床实践与思考

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1、HBeAg阳性慢乙肝的临床实践与思考中国医学论坛报 2013-10-24 分享作者 首都医科大学附属北京佑安医院闾军应答指导治疗（RGT）策略，是指在慢性乙型肝炎干扰素治疗过程中，根据患者应答情况来指导治疗，临床上可以选择联合核苷（酸）类（NA）药物治疗或延长干扰素（IFN）治疗疗程等优化措施。RGT策略提高疗效、合理分配医疗资源基于HBsAg定量的RGT策略对于HBeAg（+）CHB患者的RGT策略，初始循证医学证据建议：PEG-IFN治疗24周，若HBsAg＜1500IU/ml，患者获得持续应答，则其实现HBsAg转阴可

2、能性很大，应鼓励患者完成治疗疗程；若HBsAg为1500~20000IU/ml，应鼓励患者完成48周PEG-IFN治疗，并适当调整治疗方案，延长PEG-IFN的治疗时间；若HBsAg＞20000IU/ml，患者用PEG-IFN治疗获得应答可能性很小，应换用或联合应用NAs药物。在以获得持久免疫控制为目标的前提下，临床实践中对CHB治疗追求更高的目标，RGT策略的补充建议更具临床可操作性，具体为：IFN治疗HBeAg（+）患者24周时，如HBsAg定量下降至≤1500IU/ml，继续治疗至48周；对治疗48周发生HBeAg血清

3、学转换且HBsAg定量持续、明显下降至250IU/ml以下者，可延长治疗至72周或更长，争取实现HBsAg清除；对48周仍未发生HBeAg血清学转换者，如治疗24周时，其HBsAg定量下降至1500~20000IU/ml，亦可继续延长治疗至72周。个体化调整治疗方案增加患者获益在临床治疗过程中应用RGT原则，常为HBsAg和HBeAg定量越低，早期应答越快，取得治疗成功的机率越高。但具体治疗方案仍须根据患者具体情况个体化调整，可使更多患者能够实现HBV感染有效的持续免疫控制，甚至达到功能性治愈，从而使慢乙肝患者能够摆脱长期用

4、药的痛苦和用药安全性问题的困扰，改善患者生活质量。对于应答不佳的患者，遵循RGT原则及时调整治疗方案，联合应用或换用NAs药物治疗，可增加患者获得持续应答的机会，还可合理有效地分配医疗资源，减轻患者不必要经济负担，以达到对HBVDNA的长期有效抑制为目标，减少乙肝相关并发症的发生，降低复发率和耐药发生率。RGT治疗HBeAg阳性慢乙肝患者的思考合理应用RGT策略可提高免疫控制率目前，用于治疗CHB的药物主要是IFN和NAs药物。NAs药物直接作用于HBV，可使多数CHB患者获得病毒抑制，但HBsAg消失率和血清学转换率低。I

5、FN同时具抗病毒和免疫调节作用，但仅能使约1/3的HBeAg（+）CHB患者获得持久免疫控制。对于应答不佳的患者，其仍面临着长期乃至终身治疗的困境。通过IFN和NAs药物联合治疗或延长疗程能使患者的持久免疫控制率提高10%~20%。与HBeAg（-）CHB患者相比，HBeAg（+）者IFN治疗后获得的持久免疫控制率更高。因此，对HBeAg（+）CHB患者，合理灵活运用RGT策略，可争取使此类患者获得的持久免疫控制最大化，甚至HBsAg清除，达到治疗的理想终点。自身免疫系统助力持久病毒控制HBV是高度依赖宿主机制进行复制的病毒

6、（如转录、翻译及病毒的分泌等过程）。为形成慢性感染，病毒利用各种策略逃逸宿主免疫系统的杀伤。HBV对天然免疫的逃逸可导致机体慢性HBV感染，其中T细胞功能失调可能是HBV感染慢性化的关键原因，而乙肝自然史研究表明感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素，如围产期感染的HBV患者，90%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅为5%~10%发展成慢性感染。临床实践发现在CHB患者中，少部分患者可自然痊愈，说明宿主能通过自身免疫系统产生持久病毒控制。临床研究也表明HBsAg消失或血清学转换的患者，其HBV特异性T细胞反应可以恢复，提示C

7、HB病程T细胞功能不良是可逆的。cccDNA清除和HBsAg血清学转换是治疗目标近期有研究报道，NAs药物和IFN联合治疗HBeAg（+）CHB，NAs药物可抑制HBV，而IFN则可使机体免疫系统快速活化，同时应用RGT策略可筛选出可能获得持久免疫控制的优势患者。事实上，慢性乙肝的治疗过程是机体获得免疫恢复和免疫重建的过程。对HBV感染的生命周期深入了解发现，肝细胞内共价闭合环状脱氧核苷酸（cccDNA）的存在是临床上治愈CHB的关键障碍。HBV感染的肝细胞中新形成的cccDNA，可在NAs药物治疗过程中得到有效的阻断或抑制

8、，但其内已存在的cccDNA池，却很难被NAs药物清除，因为NAs药物作用于逆转录病毒过程中cccDNA合成的下游。NAs药物能够阻断新病毒组的产生，但是不能抑制病毒mRNA的转录、病毒抗原的翻译和分泌。换言之，患者的抗原血症可独立于病毒血症存在，或病毒血症被抑制后仍可产生抗原血症。因此，