脑神经外科临床药师临床实践和案例分析

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1、脑神经外科临床药师临床实践和案例分析ok3Livgtt,qd;1周后使用庆大霉素8000u,地塞米松1mg鞘内注射;2d后改用阿米卡星20mg,地塞米松1mg鞘内注射。临床药师分析与建议:临床药师发现该患者在进行鞘内注射时体温下降,停鞘内注射时,体温升高,因此考虑还存在颅内感染,建议复查血常规、脑脊液培养,经验性选用能突破血脑屏障的药物头孢曲松钠2.0givgtt,q12h;考虑到厌氧菌引起的颅内感染,脑脊液培养大多阴性于是加用抗厌氧菌药物甲硝唑0.5givgtt,bid,待脑脊液培养结果出来,根

2、据药敏试验结果重新选用抗生素;另外考虑细菌内毒素也可引起发热,故加用中药注射剂血必净50[1][2][3]下一页ok3Livgtt,bid。3d后,患者体温下降至36.6℃,脑脊液培养结果为:培养48h无菌生长。2.2根据细菌种类联合用药某患者,女性,60岁,体质量50kg,诊断:脑梗塞;医院获得性肺炎。痰培养结果为铜绿假单胞菌,药敏试验结果为全耐药,曾先后使用过亚胺培南、万古霉素,但疗效欠佳。相关检查:白细胞计数9.49g·L-1,中性粒细胞绝对值6.99g·L-1,体温38℃左右。听取医师介绍

3、病情及用药过程后,临床药师详细查阅病历并了解患者综合情况后,提出建议如下:阿米卡星0.3givgtt,bid,头孢他啶2givgtt,tid,2药间隔2h输注,同时监测肾功能、听力。用药2d后2次痰涂片找到霉菌和菌丝,建议加用抗真菌药米卡芬净50mgivgtt,qd。分析:头孢他啶对革兰阴性杆菌作用强,明显超过第1代和第2代头孢菌素。与阿米卡星联用有协同抗菌作用,但也可加重肾损害,且2药有配伍禁忌,故使用时应监测肾功能,根据头孢他啶的半衰期(1.5~2.5h)间隔2h给药。因本例患者属老年患者,且

4、阿米卡星对肾脏有潜在的危害,故选用对肾脏无影响的米卡芬净。联合用药3d后,患者体温下降至37℃左右,痰液减少;2周后患者血象正常,肾功能正常,听力无损害。2.3根据患者具体情况个体给药某患者,男性,78岁,因摔倒致意识障碍2h左右,诊断:左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿并急性出血;医院获得性肺炎;脑挫裂伤;原发性脑干损伤;高血压;继发性癫痫。患者体温37.5℃,少量痰。痰培养提示:铜绿假单胞菌占50%,革兰阴性杆菌占10%,其余为口咽部正常菌。临床药师分析与建议:因该患者是革兰阴性菌感染,故选用抗菌谱较

5、窄仅对革兰阴性菌具抗菌作用,对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似的氨曲南2givgtt,tid;考虑到患者为老年人,肾功能有所下降,本药又为时间依赖性药物,为避免药物在体内蓄积,同时不影响氨曲南的抗菌效果,故3d后改为1givgtt,tid。1周后患者体温正常,痰液减少,痰培养阴性。2.4肝肾功能不全患者个体化给药某患者,男性,33岁,体质量60kg,诊断:脑血管意外;肝硬化失代偿期。2009年6月10日下午,患者发生抽搐、低热,无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。管床医师拟用丙戊酸钠抗癫痫。临床

6、药师分析与建议:因丙戊酸钠主要在肝脏代谢,其不良反应主要是肝损害,严重的肝炎病史是该药的禁忌证,建议改用苯妥英钠50mgpo,qd,4d后查血药浓度,根据血药浓度再调整给药剂量。患者服药后至6月22号再无抽搐。某患者,男性,70岁,体质量65kg,诊断:左侧基底节区脑出血;原发性高血压3级极高危组。2009年6月9日患者呈昏迷状,体温39.5℃,痰多、呈黄色脓性。查体:双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音,未闻及干湿音。实验室检查:血尿素氮(BUN)14.40mmol·L-1;肌酐(CREA)199.06μm

7、ol·L-1;白细胞(L·min-1,由此计算出适合该患者的个体给药维持剂量和给药间隔时间,首剂:万古霉素1000mgivgtt,qd,之后:万古霉素500mgivgtt,qod。用药5d后,患者体温36.8℃,呼吸音粗、闻及痰鸣音未闻及干湿音。痰培养加药敏试验结果为:奇异变形杆菌加少量未知革兰阴性菌对头孢他啶敏感。根据血中肌酐浓度计算头孢他啶的给药方案为头孢他啶1givgtt,qd。14d后患者体温恢复正常,痰液减少,CREA:131.52μmol·L-1,BUN:9.61mmol·L-1,WB

8、C:7.69g·L-1,该患者下一页肾功能损害未加重。