高血压小脑出血的显微手术报道

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1、高血压小脑出血的显微手术报道［摘要］目的探讨显微镜下治疗高血压小脑出血手术方案的个体化选择及疗效。方法选2010年5月〜2015年5月在我院神经外科收治的行显微镜下手术治疗的患者31例”回顾性分析其临床资料、手术方式的选择及回访预后。结果31例小脑出血患者，其中恢复良好19例，中残8例,重残2例z植物生存1狈!L死亡1例。结论根据患者的病情z早期选择个体化的手术方式是治疗高血压小脑出血的有效方法。［关键词］高血压小脑出血；显微手术；手术方式；个体化L资料与方法1丄一般资料本组患者31例，其中男18例，女13例，年龄42~85岁，病程2h~3天，其中在入院8h内早期手术27例，保守过程中血肿增

2、大症状加重后手术4例。患者有高血压病史,合并冠心病、糖尿病或脑梗塞13例，其中口服肠溶阿斯匹林4例，口服氯毗格雷和阿司匹林2例。分为A组15例、B组12例和c组4例，三组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）o1.2临床表现头晕28例，头痛23例，恶心及呕吐25例，走路不稳共济失调23例，水平眼震10例，31例均存在不同程度的意识障碍（嗜睡■浅昏迷）,4例到达急诊时出现昏迷，呼吸节律异常。2例达急诊时出现脑疝及呼吸停止，上呼吸机。1.3影像学检查入院后急诊行头颅CT检查，经多田公式（长x宽x高cmxii/6）计算出血量，齿状核岀血20例，小脑蚓部岀血8例z脑室壁出血3例。破入脑室

3、17例,合并梗阻性脑积水11例。1.4治疗方法结合小脑出血患者GCS评分z影像学表现z分组采取分类手术原则。A组15例，GCS评分12~15分；头颅CT:小脑出血10~15mL未破入脑室或少许破入脑室，第4脑室未铸型,无梗阻脑积水患者。手术方法：采取小骨窗显微镜下血肿清除,取枕下正中或正中入路，皮肤切口约4~5cm，乳突拉钩牵开z骨窗大小约2~3cm,显微镜下清除血月中”硬膜严密缝合,逐层缝合。为防止脑脊液漏，不放置残腔及皮下引流管。B组12例,GCS8~12分；头颅CT:小脑出血破入脑室,4脑室或（和）3脑室铸型z幕上脑室系统扩大z有梗阻性脑积水者.手术方法：患者先行右侧侧脑室穿刺引流，放

4、岀部分脑脊液缓解脑积水后夹闭引流管,后采取俯卧位标准枕下后正中入路,取枕外粗隆上方2cmz下方达第五颈椎，常规开颅清除血月中，沿血肿腔进入第四脑室，可以发现脑室壁光滑并表面含有血管，此时仔细操作，尽量不用双极电凝，反复冲洗，尽量吸出血肿，最好脑室内可见脑脊液流出,证明脑脊液循环打通。无活动出血，逐层关颅。术后留置脑室引流管。C组4例，GCS评分3~8分（出现呼吸困难或者呼吸节律异常、瞳孔改变或昏迷的患者）；头颅CT:脑干受压z均存在不同程度的脑积水。手术方法：手术方式采取进行大骨窗减压,骨窗直径不小于5cmz打开枕骨大孔，必要时打开寰椎后弓充分减氐2结果A组：15例小骨窗开颅，术后第一天行头

5、部CT复查血肿清除11例，大部分清除2例，再出血2例，再出血后再次血肿清除手术，血肿完全清除。B组:12例破入脑室组，14脑室铸型，有梗阻性脑积水形成采取标准枕下后正中开颅，术后第一天行头部CT复查血肿清除8例，大部分清除3例，再出血1例。c组：4例中重度昏迷患者，1例清醒，1例中度残疾，1例植物生存，1例死亡。31例小脑出血患者恢复良好19例,中残8例z重残2例，植物生存1例，死亡1例。3讨论高血压脑出血中小脑出血约占10%左右，小脑岀血最常见的部位为齿状核部位，供血动脉为小脑上动脉或小脑前下动脉。其次为小脑蚓部，本组资料与文献相符。小脑出血早期症状轻微，一旦出血量增多，进展迅速,脑干受压

6、，脑疝发生可能突然出现呼吸节律改变”呼吸骤停等脑干衰竭表现。严重可引起猝死。但早期干预,清除血肿大多数患者预后较好。手术指证：血肿直径＞3.0cm,小脑半球血肿＞10mL,环池、四叠体池或四脑室受压或消失，血肿破入四脑室，出现急性脑积水，神志不清呈嗜睡状态,烦燥或昏迷,凡具有上述指证之一者均应手术治疗。手术方式报道众多如：传统经典枕下入路小脑血肿清除术；微创钻孔碎吸引流治疗；神经内镜微创手术治疗；软通道技术钻孔引流术治疗小脑出血。在临床工作中我们发现,早期或超早期清除血肿后A组患者继发脑水月中z脑肿胀轻微。适合应用小骨窗开颅进一步减少患者的创伤；B组患者存在脑室岀血脑室铸型，颅内压力较高，我

7、们采取标准后颅窝开颅,去除骨瓣大小4x4cm左右，同时通过防止脑室引流管，清除脑室积血,解除梗阻性脑积水。c组：发生脑疝患者，脑干及脑组织后期肿胀明显，进一步扩大减压，提高生存率。我们采用显微镜下小脑血肿清除，针对患者临床表现及影像学表现进一步分组；采取适宜手术方式，取得了良好疗效。尽早清除血肿、解除脑干受压,以及打通脑脊液循环通道是手术需要解决的要点。手术体位的选择:目前大多数术者选用侧卧位及侧俯卧位，这是