高血压性小脑出血的手术治疗

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1、高血压性小脑出血的手术治疗王代旭陈金华金保山陈涛高文宏陶亮【摘要】目的总结高血压性小脑出血的诊断与手术治疗经验。方法回顾分析5年來我院收治的58例高血压性小脑出血患者资料，分析其诊断和治疗过程。对小脑蚓部出血人于10ml,小脑半球出血人于15ml,或并发有脑积水，以及进行性意识障碍者，行血肿清除术。有脑积水者同吋行脑室外引流术。结果32例患者恢复良好。本组死亡7例，其中3例死于脑疝，2例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗。术后恶心呕叶34例，18例眩晕，15例共济失调，7例构咅障碍，2例植

2、物生存，2例偏瘫。1例精神障碍。结论高血压性小脑出血是危及生命的严重疾病，及早诊断，正确处理是提高治愈率的关键。【关键词】高血压；小脑出血；诊断；治疗中图分类号：743.33文献标识码：B高血压性小脑出血是临床常见病，死亡率和致残率均较高，对出血面积较大的患者可行手术治疗，我院2005年元月〜2010年6月收治大面积小脑出血并行手术治疗患者58例，结合文献报道如下。1临床资料1.1一般资料本组58例，男41例，女17例，年龄36〜67岁，平均年龄52.5岁，既往冇高血压病史者47例，其中3例冇基底节区出血

3、病史。2例冇脑梗塞病史，均经内科治疗好转。起病前无明显神经功能障碍。1.2临床表现所有病人均在起病后6小吋内入院。入院吋GCS评分＞12分5例，9〜12分18例，6~8分29例，v6分6例。全部患者血压均高于正常，最髙达240/150mmHgo1例术前无口主呼吸，起病时均觉剧烈头痛。恶心呕叶者38例。全部患者入院后均在3d内手术治疗，其中6小时内手术者34例。1.3影像学检查所有患者均经CT明确诊断。在头部扫描时可见小脑高密度影，其中小脑蚓部血肿者24例，小脑半球血肿者34例。血肿破入脑室系统者19例，伴

4、有脑积水者24作者单位：434020湖北荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院神经外科（王代旭、陈金华、金保山陈涛、高文宏、陶亮）例。使用多田公司计算脑实质内的血肿体积，血肿体积为9~25ml,平均(14.4±2.1)ml。1.4治疗方法患者取俯卧位或侧俯卧位，冇明显脑积水者24例，于枕角做脑室外引流,在枕下开颅并剪开硬脑膜前少最放出脑脊液。根据头部CT,取枕下正屮入路或旁正屮入路。剪开硕脑膜后在手术显微镜下清除血肿。彻底止血，后颅窝换脑膜采用人工硕脑膜修补，并于硬脑膜外留置引流。术后给与抗感染、止血、

5、脱水治疗，并注意水、电解质平衡，加强营养支持治疗。术后使用拉贝洛尔、硝普钠或硝酸u•油静脉注射以控制血压，以使血压控制在140〜160/90〜95mniHgo术后上胃管后给予口服降压药，如洛丁欣、尼福达等。1例患者术后第三天意识障碍加深，复杳头部CT示再出血，立即在全麻下再次手术。随访3个月〜1年，平均6个月。21例患者行全脑血管造影术，未见动脉瘤或动静脉畸形等疾患。2结果根据最后一次随访病人时的状况，按照格拉斯哥预后评分(GOS)分为恢复良好，中残,璽残，植物生存和死亡。58例患者中32例恢复良好，中残

6、12例，重残5例，植物生存2例，死亡7例。其屮3例死于脑疝，2例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗。术后恶心呕吐34例，持续时间4〜52天，平均16.5天后缓解。眩晕18例，共济失调15例，听力下降10例，构音障碍7例，眼球震颤6例，2例偏瘫，饮水呛咳1例。楮神障碍1例，表现为双相悄感粘神障碍，表现为悄感淡漠、迟钝、谑妄、人格改变、眼球震颤及平衡紊乱(前庭核受损)、共济失调(小脑皮质受损)，和严垂的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。杳MRI示第三脑室以及屮脑水管周IflFlair像可见高密

7、度影，结合患者恶心呕吐，以及静脉营养而未补充必要维牛素BP考虑为维尼克脑病，给补充B族维牛素后病情稳定好转，但仍遗留楮神障碍。3讨论小脑出血常见原因是高血压病。约占高血压性脑出血的9%⑴。由于后颅窝容积较小，代偿空间也小，又是脑脊液循环的重要通路，有脑干等重要结构，小脑出血麻极易导致严重后果，例如引发枕骨人孔疝，或压迫脑T•导致意识障碍，并且病情进展快，其至可突然呼吸停止，来不及于•术。我科同期2例患者入院吋GCS12分，在准备手术的过程中中呼吸突然停止,1例放弃手术，1例虽经手术治疗，术后仍无口主呼吸，

8、术后3d死亡。小脑出血时血肿可使第四脑室受压变形，引起幕上梗阻性脑积水，进一步加重颅内高压；另外血肿破入脑室可以导致脑干受压或肓接侵犯脑干，病情迅速进展，具有很高的致残率和病死率。日前一般认为小脑出血的手术指征是:1,半球血肿量大于15ml121.,或小脑蚓部血肿大于10ml'11；2,伴有脑积水；3,意识状态进行性恶化，或小于13分⑶。而对血肿小于7mm的小脑血肿，一般不宜手术⑷。但是，小脑出血没有绝对的手术标准。准确地判断