显微手术治疗高血压性小脑出血46例临床分析

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1、显微手术治疗高血压性小脑出血46例临床分析【摘要】目的：探讨显微手术治疗高血压性小脑出血手术方法、并发症和疗效分析。方法：回顾分析笔者所在医院神经外科2009年1月-2013年12月显微手术治疗的高血压性小脑出血46例的资料。结果：46例小脑出血患者，恢复良好27例，中残11例，重残3例，植物生存2例，死亡3例。结论：显微手术治疗高血压性小脑出血，创伤小，止血确切，效果良好。【关键词】高血压性小脑出血；显微手术中图分类号R742.82文献标识码B文章编号1674-6805（2014）18-0137-02高血压性小脑出血是

2、神经内、外科常见的急诊，起病急，病情进展快，往往因为血肿对脑干的直接压迫和/或阻塞脑积液循环通路导致急性梗阻性脑积水而导致枕骨大孔疝危及生命。一旦确诊小脑出血，并且出血量大于10ml，及时开颅手术清除血肿，必要时同时行侧脑室钻孔外引流术，方能避免枕骨大孔疝发生，挽救患者的生命。小脑出血手术方式多种多样，采取后正中开颅显微手术清除血肿并止血，必要时配合以脑室钻孔外引流术，治疗患者46例，取得了良好的疗效，现报告如下。91资料与方法1.1一般资料高血压性小脑出血患者46例，男26例，女20例；年龄51～78岁，平均64.20

3、岁，既往有明确高血压病史40例，合并糖尿病10例，合并冠心病4例。长期服用阿司匹林者2例，长期服用氯吡格雷者1例。起病至就诊时间0.5～23h，平均5.5h。对于无明确高血压病史的患者，急诊行CTA检查，排除颅内动脉瘤和血管畸形。1.2临床表现症状与体征症状：起病后表现有头痛（45例），恶心及呕吐（38例），眩晕或者头晕（22例），颈项强直（13例），眼球水平震颤及同向凝视（18例），共济失调（12例），肢体肌力降低（11例），瞳孔异常改变（6例）；体征：病理征阳性（10例），以及不同程度意识障碍（其中GCS评分8分以下

4、34例，9～13分9例，14分3例），9例患者出现呼吸节律改变。1.3影像学表现所有患者均于发病后1～24h行头颅CT检查，血肿位于小脑半球（37例）和小脑蚓部（9例）；其中血肿破入脑室者23例（12例于第四脑室铸型）；第四脑室明显受压、消失或被铸型血块堵塞导致第三脑室和侧脑室扩大18例。术前出血量按多田公式（T=π/6×长×宽×高）计算，血肿量10～29ml，平均24.6ml。91.4手术方法所有患者均采用全身麻醉，对幕上脑室明显扩大，梗阻性脑积水明显者先行右侧脑室额角的侧脑室穿刺，穿刺成功后立即关闭脑室引流管，因为小

5、脑出血以后幕下压力较高，在剪开幕下硬脑膜前，不可放出过多脑脊液，以免形成小脑幕裂孔上疝[1]。所有患者均取侧或侧俯卧位，三钉头架固定，颈前屈，以枕下后正中切口切开皮肤皮下，严格沿颈白线分离枕下肌群，暴露枕骨后于枕鳞部钻孔，扩大骨窗上抵横窦下缘，下达枕大孔后缘，外侧达乳突后方，枕大孔与寰椎后缘咬开2cm，充分减压。触诊硬膜张力高的话，快速静滴20%甘露醇250ml，静注呋塞米40mg，先于硬膜切一小口，释放枕大池脑脊液，待颅内压明显降低后再切开硬膜。根据CT提示血肿所在位置，切开小脑皮层约1cm，显微镜下深入血肿腔，轻柔吸

6、除血肿，活动性出血点以双极电凝电灼。如果血肿深部已达四脑室（术中见血性脑脊液流出），只要无活动性出血，四脑室内血肿不强求清除，此时如果使用电凝，一定要将电凝功率调小，避免损伤脑干。术区止血彻底后，脑搏动恢复满意，留置硬膜下引流管，取自体筋膜或人工硬膜减张缝合硬膜。分层严密缝合肌肉层、皮下及皮肤。1.5术后处理术后6～249h常规复查头颅CT。如果脑室内积血仍多给予尿激酶20000U脑室引流管内注入，注药后夹闭引流管2～4h后再放开每天1次。根据CT复查提示颅内血肿的清除及吸收情况，分步骤拔除硬膜下及脑室引流管，拔管以后酌

7、情行腰椎穿刺，对于腰穿脑脊液颜色较深的患者，行腰大池持续外引流2例，引流3～4d脑脊液明显变清亮后再闭管观察1d，无不适后再拔除腰大池引流。常规给予脱水降颅压、止血、控制血压、抑酸护胃、维持水电平衡等处理。对昏迷时间较长、肺部感染严重者给予气管切开。存在吞咽障碍者予胃管鼻饲饮食，积极抗感染治疗。全身情况允许，尽早行高压氧疗。2结果本组患者住院时间2～51d，平均28d。本组46例，术后随访3个月～1年，平均6个月，按照GOS评定预后，46例患者中恢复良好27例，中残11例，重残3例，植物生存2例，死亡3例（其中1例死于脑

8、疝时间较长脑干功能衰竭，1例死于严重肺部感染，1例术后放弃治疗）。术后出现恶心及呕吐者10例，持续时间3～20d，平均9.5d；术后出现眩晕60例；术后出现不同程度的共济失调20例，有3例患者有听力下降，吞咽障碍、饮水呛咳4例，构音障碍2例，眼球震颤4例，出现精神症状者1例。后颅窝皮下积液、假性囊肿及脑脊液漏等后颅窝