参考临床路径实施药学监护

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1、跨入临床药师这个门槛已有3年有余，记得刚来那会儿，我不知道如何做、做什么，一切都比较迷茫，在前辈的指引下，一点点熟悉这个岗位，慢慢地爱上这份工作。刚开始从事临床药学时，工作模式不规范，每天一个新想法，药学监护也就随之变化，后来，有了“临床路径"，我就参考它，给自己也确立了人致的临床药学的工作模板。目前，我是神经内科的临床药师，每日所需要做的工作：熟悉病人病情与用药、参与早交班和查房、医嘱审核和用药监护、患者用药教育、用药咨询、专项点评、合理用药管理等等。下面，我就举例介绍下，我开展的药学监护模式。一、采集用药史，评估药物

2、的适宜性、安全性等内容新病人入院后，一般会跟随医生一起参与查体、询问病情等相关情况，此时我所做的就是采集、记录病人入院前的用药史，并在第一时间协助医生判断是否继续使用该批药物。如适宜继续使用，则录入住院医嘱中，可自备或用医院所提供的相同药物。若是自备，则要求病人自行按规定服用，且在医嘱备注处注明“自备"字样，以保证患者用药的完整连贯性。例1——患者高血压原先服用拉西地平片，入院时诉“服用该药后出现下肢肿胀，服药期间未予以调整药物，肿胀持续存在雹药师认为钙拮抗剂类降压药物最常见的不良反应就是外周水肿，其有扩张血管效用，致机

3、体组织的毛细血管压力升高，加速血管内部液体的滤出及组织间液的增加。患者水肿原因可能是药物引起，建议先调整降压药物，入院期间不继续使用拉西地平片。二、协助设计个体化、细节化的治疗方案一般情况下，医生会根据指南、临床路径、用药经验等，确定用药治疗方案,之后药师进行用药个体化审核，包括药物禁忌、用法用量、特殊人群用药、相互作用、注意事项、用药疗程等等。三、熟悉病情，参与交班，查房记录每天都会提前半小时到位，打开电子病历系统熟悉该病区的患者人致病情,然后参与神经内科的早交班，重点记录新病人、危重病人、有病情变化病人的信息，包括床

4、位，诊断，用药史，病情变化、异常检查指标等，然后查阅上述患者的病情记录及用药情况。紧跟着，就尾随I矢生查房，并详细记录患者的主诉症状，根据病情提出用药建议。例2——患者咳嗽：若剧烈咳嗽咳痰，建议给予含有中枢性镇咳成分的复方可待因糖浆、复方右美沙芬糖浆；若病情尚可，给予念慈庵蜜炼川贝枇杷膏等中成药；若痰多不易咳出，可建议多补液，加用化痰药：漠己新片、标准桃金娘油胶囊、氨澳索等药物促进排痰。例3—患者便秘：老年人便秘，一般推荐欢蓉通便口服液，开塞露、酚駄片、乳果糖口服液等；若效果不佳，再建议加用些胃肠道蠕动的药物。四、医嘱审

5、核，用药监护神经内科老年患者尤为多见，所以特别关注肾功能方面的用药。尤其是脑卒屮病人并发肺部感染的老年人较多，经常会用到抗菌药物。这种情况下，临床药师可以发挥自身的特长，根据老年患者自身的情况出发，给予一个适宜的药物推荐和合理的用药剂量，此外，在每台医生电脑桌面上都安装了肌酹清除率软件,以方便其计算，但多数情况下，医生还是会要求临床药师帮忙计算。算的肌肝清除率后，再根据患者感染部位不同，结合感染病原菌与药敏结果，参照《国家抗微生物治疗指南》推荐最合适的药物治疗。之后，及时根据患者病情需要，调整药物，注意用药疗程，监测药物

6、在使用过程中可能出现的不良反应，并关注药物之间的相互作用，以确保药物安全、有效、经济使用。例4——患者有低烧，CRP升至55mg/L,WBC、N%均正常但有上升趋势,口前是铜绿假单胞菌感染，对头砲他定耐药，医嘱给予头砲哌酮舒巴坦3.0/q8h,药师建议目前患者93岁，原肌酹清除率不佳，目前好转但仍有老年性肾功能衰退，根据感染情况，建议可给予ql2h治疗即可；同吋在使用吋，应联用维生素k预防缺乏引起出血。例5——患者感染加重，感染科建议用舒普深3.0/q8h和环丙沙星0.2qd静滴给予抗感染；药师考虑患者原在用茶碱片O.l

7、g/tid,现环丙沙星与茶碱联用，会因为其竞争抑制P450酶，影响茶碱类的肝清除，从而消除半衰期延长，导致茶碱血药浓度升高诱发中毒，建议停用茶碱片。例6——患者肺部感染呼吸科会诊建议哌拉四林/他哇巴坦与氟康U坐联用。患者肾功能不全，血肌酹清除率在50ml/min作用，建议哌拉西林/他"坐巴坦剂量可用4.5g/q6-8h,氟康卩坐首剂加倍，可不调整剂量；但考虑两者均大部分经肾排泄，合用会更加增加肾脏负担，建议氟康卩坐首剂0.2g,并动态监测患者肾功能及肺部感染情况。作为临床药师，在药物使用过程中，不仅要关注药效、疗程等问题

8、，还应再细致点，多关注药物间的相互作用，防治药物不良反应。例7——脑梗死合并高血压患者，医嘱给予了尤瑞克林治疗，临床药师应提醒I矢生，不能再选择ACEI类降压，以免因协同降压导致血压骤降，建议可以选择其他机制的降压药物。例8一患者白细胞计数下降：排除疾患引起，考虑药物引起可能，如常用的抗癫痫药物：卡马四平，抗菌药物：