94.)临床药师参与临床用药实施药学监护的实践

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1、临床药师参与临床用药实施药学监护的实践方欢施惠海储德节（上海复旦大学附属金山医院，上海200540）摘要目的：通过临床药师参与呼吸科具体病例的医疗实践，探讨临床药师实施药学监护的作用和工作中面临的实际情况。方法：临床药师对初入院患者用药方案进行修正，预防潜在用药问题和发现现存用药问题，并进一步跟进监护，解决治疗中出现的用药问题。结果：药学监护能够大幅减少错误和不合理用药，以及不良反应等药物不良事件。如法律明确临床药师责权，将更有利于开展工作。结论：临床药师实施药学监护节约了药物资源，降低了医疗费用，具有极为重要的意义。关键词临床药师;药学监护;用药问题药学监护（pharmaceu

2、ticalcare,PC）是目前临床药学的最新发展形式，自从上世纪90年代Hpler等人提出后，迅速得到普及，其定义是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的在于实现改善患者生存质量的既定结果[1,2]。药学监护一般是通过临床药师的工作来实现。它包括3种功能：1.发现潜在的或实际存在的用药问题；2.预防潜在的用药问题发生；3.解决实际发生的用药问题[2]。笔者作为长期参与临床用药实践的临床药师，以对一例病情复杂的呼吸科住院病例实行药学干预的过程为例，探讨在实践中有意识的实现药学监护的三种功能。1入院病例摘要和临床药师初次修正药物治疗方案1.1患者，男性，58岁，因反复咳嗽咳

3、痰气急10月，加重3周入院。患者既往在上海华山医院诊断患有“运动神经元病”，并曾经以慢性支气管炎，肺气肿，AECOPD在我院治疗。此次于3周前出现咳嗽咳痰气急症状加重，于当地医院治疗无明显好转而于11月9日再次入院。查体：t36.6oC，桶装胸，双肺语颤减弱，呼吸音低，可及大量痰鸣音。血常规：WBC9.5X109.L-1，N83.8%。动脉血气分析：pH7.47，PaCO25.3Kpa,PaO27.7Kpa,BE5.0mmol.L-1,SaO291%。胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿，两下肺感染。肝肾功能，电解质，血糖均正常。入院诊断为慢性支气管炎，肺气肿，AECOPD，运动神经元

4、病。入院后予以抗感染（头孢吡肟和帕珠沙星），解痉平喘（多索茶碱和甲强龙），化痰（氨溴索和舍雷肽酶），为防止激素对胃粘膜副作用予以奥美拉唑口服，以胸腺肽α1和辅酶Q10增强免疫力，以低分子肝素钠抗凝防止卧床病人血栓形成，其余治疗包括吸氧(呼吸机辅助吸氧和鼻导管吸氧交替)，营养神经，活血和营养支持等治疗。1.2入院后临床药师参与查房，结合病情对最初的药物治疗方案进行分析并提出修改意见：（1）患者患有运动神经元病变，已经明确诊断，而运动神经元病变的病因目前尚未清楚，主要可能由于慢病毒感染或感染后自身免疫反应，以及遗传、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素所造成。因此使用胸腺肽α１和非

5、特异性免疫增强剂辅酶Q10，有可能加快病程。并且免疫调节剂治疗AECOPD长期效果尚未得到证实，目前尚不推荐作为常规使用，建议立刻停胸腺肽α1和辅酶Q10。（2）同时使用帕珠沙星和多索茶碱，前者抑制茶碱类药物在肝脏代谢，可能使得茶碱血药浓度升高，建议初始多索茶碱用药量减少为常用量的2/3，并监测血药浓度，以防止茶碱类药物不良反应。（3）舍雷肽酶因为可以强效溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，和低分子肝素，以及中药活血药同时使用有可能增加出血风险。此次使用量偏大为20mgtidpo,老年人应该减量，此外舍雷肽酶和抗生素合用造成多形性渗出性红斑，间质性肺炎，嗜酸粒细胞增多性肺浸润综合征和休克的

6、可能性增加，因此建议换为乙酰半胱氨酸0.3gbidpo或标准桃金娘油肠溶胶囊0.3gqidpo。(4)由于全身使用激素，为防止低血钾，医师予以补充氯化钾缓释片，但是同时使用的低分子肝素有抑制醛固酮的作用，因此建议每3天复查血钾。呼吸科医师均予以采纳。2入院后患者出现抗菌药相关性腹泻和临床药师参与解决用药问题2.1患者入院两天后11月11日诉大便次数增多，予以黄连素0.3gpotid，11月12日腹泻减轻，为白色样便，遂继续原药物治疗方案。11月14日出现腹泻5次，为稀水样便，11月15日为6次水样便，加用蒙脱石散处理，并加强补液和维持电解质平衡，予以停帕珠沙星，头孢吡肟和奥美拉唑

7、。并检查大便常规和细菌培养，镜下WBC40－50，未培养出致病菌。11月17－19日患者每天仍腹泻5－6次，为果冻样黄便，期间查血常规：WBC9.78X109.L-1，N80.6%，消化科会诊认为不能排除细菌感染性肠炎，继续抗炎治疗，单用莫西沙星0.4gpoqd，激素减为半量，并加用洛哌丁胺2mgpoqn,双歧三联活菌0.42gpobid。11月20日－11月23日大便次数减少，为2－3次，性状为果冻样黄便。镜下WBC50－60。大便培养未检出致病菌，未找到霉菌。11月25日咳痰