前列腺癌的辅助治疗及新辅助治疗

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1、万方数据主堡鲨星处型盘查!!!!生!旦箜垄鲞筮!塑垦!!!!墅翌!!』!!!!!!!!!!!!型璺!前列腺癌的辅助治疗及新辅助治疗高旭徐振宇孙颖浩前列腺癌的激素治疗根据治疗目的可以分为3类：首先是对晚期、转移的前列腺癌，通过激素治疗减轻症状、改善生活质量，称为缓解治疗；其次是对前列腺癌根治术后或放疗后的患者，为了治疗残留肿瘤以及预防复发进行激素治疗，称为辅助治疗⋯；另外，对一些较早期的前列腺癌患者，可以通过激素治疗缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，使其适合接受治愈性治疗(根治术或者放疗)，称为新辅助治疗。以上3种治疗目的中，缓解治疗目前在国内已经广

2、泛应用，而辅助治疗及新辅助治疗在国内开展较少。随着人们对前列腺癌重视程度的不断提高以及检查手段的13益更新，使得“更多患者在疾病的更早期获得了诊断”，从而引起泌尿外科界对激素辅助治疗及新辅助治疗的关注。一、前列腺癌根治术前新辅助治疗1．概念：对于器官局限性前列腺癌，理论上，根治性手术可以达到治愈目的，但器官局限性肿瘤的临床诊断往往存在一定困难。文献报道42％一50％的患者术前肿瘤分期被低估，20％的患者术中才发现淋巴结转移，而术后病理检查则提示高达25％的患者存在切缘阳性旧1。切缘阳性，往往提示肿瘤未能完整切除，术后随访也表明切缘阳性是前列腺

3、癌根治术后预后评估的一个独立重要的相关因素。Iselin等¨1报告，切缘阳性患者根治术后5年复发率高达65％，而切缘阴性患者术后5年复发率仅为8％。前列腺癌新辅助治疗的理论依据：前列腺癌是一种雄激素依赖性肿瘤，激素治疗能够缩小肿瘤体积，如在术前对作者单位：200433上海，第二军医大学长海医院泌尿外科一些患者选择性地进行激素治疗，有可能提高肿瘤切除的彻底性。20世纪40年代开始的前列腺癌根治术前双侧睾丸切除术可能是最早的前列腺癌新辅助治疗。至90年代，随着新型前列腺癌激素治疗药物的应用，以及前列腺癌确诊的早期化、低龄化，新辅助治疗的应用逐渐开

4、展。研究发现，前列腺癌根治术前进行激素治疗能够不同程度地降低切缘阳性率并改善患者预后H1。2．适应证：Scolieri等卜1对一组不同临床分期的前列腺癌患者行3个月新辅助治疗，不同分期患者疗效存在明显差异。T：期患者单独行根治性手术组术后切缘阳性率为36％，而新辅助治疗组术后切缘阳性率为14％，P<0．05；T。期患者术后切缘阳性率分别为26％和23％，P>0．05；T，期患者术后切缘阳性率分别为59％和43％，P>0．05。近年来随着对新辅助治疗时限的研究及远期疗效观察，发现T．、T，期患者经长期新辅助治疗也可明显改善预后，因此目前尚无明确

5、的新辅助治疗适应证。一般认为新辅助治疗的最佳适应证为T：期肿瘤，相对适应证包括T。、T，期肿瘤。3．时限选择：由于术前行新辅助治疗需推迟手术治疗的时机，因此，最初的新辅助治疗均选用短期(3个月)疗法。Scoliefi等¨1报道短期新辅助治疗虽可降低患者切缘阳性率，但对于肿瘤侵犯精囊率以及淋巴结转移率、PSA失败率等指标均无明显效果，且新辅助治疗具有激素治疗的副作用，并且增加患者费用。但也有作者提出，新辅助治疗效果不佳的原因可能与其治疗时限较短，激素治疗尚未充分发挥作用有关。有作者观察到，一组行8个月新辅助治疗患者，PSA于第6个月才降至最低，

6、而PSA水平可间接反映细胞增殖程度以及肿瘤大小。Martin等Mo进一步提出了延长期新·综述·辅助治疗的概念，并报告一组156例行8个月新辅助治疗患者，术后切缘阳性率12％，对照组(3个月治疗组)为23％，P<0．01；术后随访5年，PSA失败率低于对照组，P<0．叭。4．治疗方法：新辅助治疗与激素的缓解治疗方法相似，包括去势治疗(手术或药物去势)，抗雄激素治疗以及全雄激素阻断治疗3种。目前临床上常用方法为药物去势治疗和药物去势联合抗雄激素治疗的全雄激素阻断治疗。由于手术去势是一种不可逆的治疗．因此不推荐为新辅助治疗手段。目前新辅助治疗还存在

7、一些问题：有作者报道新辅助治疗后增加手术难度。且有一定副作用的发生，而延长期新辅助治疗尚缺乏大宗长期随机对照研究‘“。二、前列腺癌根治术后辅助治疗1．概念：影响前列腺癌根治手术患者预后的重要因素为肿瘤是否侵犯邻近淋巴结或是否伴有微小转移灶的发生。据报道，根治术后淋巴结阳性率为20％一40％。而淋巴结阳性患者5年无瘤生存率不到30％¨5。另一方面，对于G1．eason评分≥7，PSA≥10ng／ml，切缘阳性，侵犯精囊患者常常预示其伴有微小转移灶发生，而肿瘤微转移患者5年生存率也不到30％p1。因此清除转移淋巴结及微小转移灶是提高患者预后的一项

8、重要手段。基于激素治疗可明显减小肿瘤体积，并应用于晚期前列腺癌的缓解治疗，因此有人提出手术后行激素辅助治疗，以提高患者长期存活率。2．辅助治疗时机选择：辅助治疗的时