[终稿]诊断证明书(病历摘要

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1、診斷證明書（病歷摘要・病歷影本）申請須知931013制定壹、各項診斷證明書費用表:診斷書別金額（每影印一份）備註甲診1500(50)一、（）內之金額爲每加開一份診斷證明書之費用。二、病歷影本收費標準：基本費—佰兀，加病歷複製每張紙五元。（931013修訂，依據桃園縣政府衛生局桃衛醫字第0930037484號函辦理）三、所有診斷證明書、病歷摘要、病歷影本均需加蓋本院關防始可生效。乙診150(50)就診50(50)兵役診斷書500(50)死亡診斷書50(50)殘廢診斷書500(50)傷病診斷書150(50)大陸來台證明2

2、50(50)出生證明100(100)感冒疫苗診斷書100(50)申請外傭證明500(50)病歷摘要（保險公司）1000病歷摘要（病患）100(50)重大傷病證明書100(50)SARS英文診斷證明200(50)貳、開立診斷證明書之流程:掛號-（掛號費優惠）主治醫師核對身份（於診間辦理）開立診I斤證明書（診間護士辦理）批價繳費（至櫃榛辦理）斤證明書參、開立病歷摘要之流程:掛號（掛號費優惠）主治醫師核對身份（於診間辦理）開立病歷摘要（診間護士辦理）批價繳費（至櫃榛辦理）取回病歷摘要（病歷摘要得當FI取回或至遲14個工作天

3、內可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要'惟郵寄之挂卜號費需民眾自行付擔…）申請病歷影本之流程：掛號（塡寫申請書）（免收掛號費）病歷室專人核對身份（於病歷閱覽室辦理）影印病歷（病歷室專人辦理）批價繳費（至櫃榛辦理）（基本費二佰元加病歷複製每張紙五元丿取回病歷複製本（病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之挂卜號費需民眾自行付擔）。伍、病歷影本申請書格式:新國民綜合醫院病歷資料影本申請單95/01/14制定*基本資料：（申請者塡寫）患者姓名身份證字號病歷號碼申請人身份證字號

4、與患者關係連絡電話通訊住址申請用途*申請內容：（申請者塡寫）申請項目申請內容（請詳塡病症或就診期間）□門診記錄□出院病歷摘要□檢驗（查）報告□其他主治醫師簽名:核准日期:張數:院長：主管：經辦人：收案人員：收據編號：*領取方式：□親自領取□郵寄申請方式說明：—、申請時間：週一至週五：08:00〜17:00；週六：08：00〜11:30；假日及夜間不受理申請。二、當日就診申請：直接向主治醫師申請，塡妥病歷影本申請單後，至櫃台批價領取副本資料。三、住院中申請：可向護理站提出申請，經主治醫師核可後'領取副本資料'其費用於出

5、院後一倂收取。四、出院後或非當日就診申請：如原主治醫師當時段有門診，挂卜號人員會協助掛號後，其流程同當日就診申請流程，如原主治醫師當時段無門診，申請者可選擇擇日再來（至遲14個工作天）或以郵寄方式（惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。*攜帶之證件：一、親自辦理：請攜帶身份證明文件正本。二、委託辦理：若本人因事不克前來，可委託他人辦理，需攜帶雙方身份證明文件止本、委託書，委託書上需有雙方之簽名（全名）及蓋章。陸、委託書：委託書（身份請貴本人（）因故無法親自前往貴院，茲委託證號碼：生日：年月曰）前往辦理相關事宜,院惠予協助，

6、恐口說無憑，特立此書爲證。此致新國民綜合醫院立同意書人:簽章:法定代理人：簽章：（如未成年需法定代理人簽章）身份證號碼：住址：