诊断证明书(病历摘要

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1、診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知931013制定壹、各項診斷證明書費用表：診斷書別金額（每影印一份）備註甲診1500（50）一、（）內之金額為每加開一份診斷證明書之費用。二、病歷影本收費標準：基本費二佰元，加病歷複製每張紙五元。（931013修訂，依據桃園縣政府衛生局桃衛醫字第0930037484號函辦理）三、所有診斷證明書、病歷摘要、病歷影本均需加蓋本院關防始可生效。乙診150（50）就診50（50）兵役診斷書500（50）死亡診斷書50（50）殘廢診斷書500（50）傷病診斷書150（50）大陸來台

2、證明250（50）出生證明100（100）感冒疫苗診斷書100（50）申請外傭證明500（50）病歷摘要（保險公司）1000病歷摘要（病患）100（50）重大傷病證明書100（50）SARS英文診斷證明200（50）貳、開立診斷證明書之流程：掛號（掛號費優惠）↓主治醫師核對身份（於診間辦理）↓開立診斷證明書（診間護士辦理）↓批價繳費（至櫃檯辦理）↓取回診斷證明書參、開立病歷摘要之流程：掛號（掛號費優惠）↓主治醫師核對身份（於診間辦理）↓開立病歷摘要（診間護士辦理）↓批價繳費（至櫃檯辦理）↓取回病歷摘要（病歷摘要

3、得當日取回或至遲14個工作天內可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔。。）肆、申請病歷影本之流程：掛號（填寫申請書）（免收掛號費）↓病歷室專人核對身份（於病歷閱覽室辦理）↓影印病歷（病歷室專人辦理）↓批價繳費（至櫃檯辦理）（基本費二佰元加病歷複製每張紙五元）↓取回病歷複製本（病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。伍、病歷影本申請書格式：新國民綜合醫院病歷資料影本申請單95/01/14制定＊基本資料：（申請者填寫

4、）患者姓名身份證字號病歷號碼申請人身份證字號與患者關係連絡電話通訊住址申請用途＊申請內容：（申請者填寫）申請項目申請內容（請詳填病症或就診期間）□門診記錄□出院病歷摘要□檢驗（查）報告□其他主治醫師簽名：核准日期：張數：院長：主管：經辦人：收案人員：收據編號：＊領取方式：□親自領取□郵寄申請方式說明：一、申請時間：週一至週五：08：00~17：00；週六：08：00~11：30；假日及夜間不受理申請。二、當日就診申請：直接向主治醫師申請，填妥病歷影本申請單後，至櫃台批價領取副本資料。三、住院中申請：可向護理站提

5、出申請，經主治醫師核可後，領取副本資料，其費用於出院後一併收取。四、出院後或非當日就診申請：如原主治醫師當時段有門診，掛號人員會協助掛號後，其流程同當日就診申請流程，如原主治醫師當時段無門診，申請者可選擇擇日再來（至遲14個工作天）或以郵寄方式（惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。＊攜帶之證件：一、親自辦理：請攜帶身份證明文件正本。二、委託辦理：若本人因事不克前來，可委託他人辦理，需攜帶雙方身份證明文件正本、委託書，委託書上需有雙方之簽名（全名）及蓋章。陸、委託書：委託書本人（）因故無法親自前往貴院，茲委託（身份證

6、號碼：生日：年月日）前往辦理相關事宜，請貴院惠予協助，恐口說無憑，特立此書為證。此致新國民綜合醫院立同意書人：簽章：法定代理人：簽章：（如未成年需法定代理人簽章）身份證號碼：住址：中華民國年月日