2013病历书写规范摘要

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1、病历书写规范（2013年版）基本要求一、病历几项记录格式要求：1、日期记录格式：2015-9-9或者2015年9月9日2、时间记录格式：上午记录为：8:10，下午记录为：20:10二、错字修改1、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、沾、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。2、上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双划线，并保持原有记录清晰、可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔与书写用笔颜色一致。3、手写及计

2、算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。具体要求一、首页1、年龄。不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足的月龄，分数部分分母为30，分子为不足一个月的天数。如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。2、从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产科病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。3

3、、联系人关系填写“1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。4、实际住院天数。入院日与出院日只算一天。5、首页中入院时间为：患者办理入院手续时的时间。入院记录等书写的入院时间为入科时间。6、出院诊断。①产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。②孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。7、损伤、中毒的外部原因。不能书写“车祸、外伤”，应该写“意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药

4、”二、入院记录1、主诉：主要症状（或体征）、持续时间。一般不超过20个字为宜。主诉中时间统一使用阿拉伯数字。2、婚育史：若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。3、月经及生育史：生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流术—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。格式如下：4、辅助检查：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查号及检查时间。5、摘要。简明、扼要的综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以请示诊断的根据。