临床医学论文-创伤性膈肌破裂32例的临床诊断与治疗

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1、临床医学论文•创伤性膈肌破裂32例的临床诊断与治疗作者：王耕平黄亚妮王凯严振球【摘要】目的探讨影响创伤性膈肌破裂临床诊断和治疗效果的因索。方法对本院收治的32例创伤性膈肌破裂患者的发病原因、部位、合并伤及损伤严重度评分、诊断经过及手术方法等分别进行分析。结果胸腹部开放性损伤为本组病人的主要损伤(750%)，早期诊断或延迟诊断对病情的转归影响显著。合并伤的伤情严重度是决定患者死亡与否的重要因素之一。与早期确诊相比，延迟诊断病例的术后并发症增多，其发生率分别为53%与500%(P二0072)，平均住院时间分别为(96±15)d与(227±25)d，(P<0.0

2、1)。结论避免延迟诊断及选择正确的手术方法是提高抢救成功率的关键。【关键词】月畐肌；创伤；手术创伤性膈肌破裂(traumaticruptoreofdiaphragm»TRD)临床上并不少见，由于缺乏特异性的临床症状，并且其初始症状往往被合并伤的临床表现所掩盖，从而给本病的诊断造成困难。然而延误诊断将可能给患者带来灾难性后果，这就要求对TRD做出及时而正确的诊断和处理。我院自1995年1月一2006年5月共收治32例TRD病人，现总结报告如下。1临床资料11一般资料本组32例，男26例，女6例；年龄16〜65岁，平均324岁。受伤至就诊时间25min~3年。

3、损伤部位：左侧27例(843%)，右侧5例(157%)。损伤原因：开放性损伤24例，占750%，其屮刀刺伤21例，高处坠落伤3例；闭合性损伤8例，占250%^其中高处坠落伤3例和车祸伤5例。12合并伤及损伤严重度(ISS)评分本组病人共合并75处损伤，包括胸部损伤(肋骨骨折、血气胸和肺裂伤以及心脏大血管损伤等)42处(占560%)、脾8处、肝5处、头部6处、四肢16处，平均每例合并损伤234处。对伤情严重度进行评分：ISS评分＜16分者14例，216分者7例，n25分者11例，其中死亡3例，ISS评分均n45分。13诊断经过本组病人于首次手术前确诊者13例

4、，术中诊断者16例。术前诊断途径包括胸部X线检查9例、手指触诊3例、诊断性胸穿2例。本组术前接受胸部X线检查10例，其屮8例存在影像学表现异常。为证实闭合性胸部损伤是否伴有血和(或)气胸，行常规诊断性胸穿，结果有2例自胸腔内抽出胃液，安放胸引流管后-立即手术，术中证实存在膈肌破裂和胃穿孔。对于胸部开放性损伤伴有血和(或)气胸的病人，均立即于患侧第5肋间腋中线处安放胸引流管，安管前用手指顺胸壁戳孔，常规触诊膈肌和胸内脏器，若触及膈肌缺损，应立即手术。通过此法，发现膈肌缺损2例，经急诊手术治愈。将住院24h以内确诊者归为早期诊断组，超过24h者属延迟诊断组［1

5、］。按此标准'本组早期诊断组24例(75.0%)‘延迟诊断组8例(25.0%)。14手术途径本组经胸手术19例，经腹7例，经胸+腹4例，胸腹联合途径2例。术中除处理胸腹脏器合并伤外，用7号或10号丝线间断或间断褥式重叠缝合修补膈肌裂口。2结果11死亡与损伤严重度的关系本组21例ISS评分<25分的病人均存活，在8例ISS225分的病人中，死亡3例，ISS评分工45分，2例入院时呈濒死状态。12术后并发症24例早期诊断病例中，术后2例出现肺部并发症(83%)例延迟诊断病例中出现术后肺部并发症、脓胸、胸腹部伤口感染裂开及修补后的膈肌裂口裂开再次手术各1例(50

6、0%)。两组术后并发症发生率存在差异(P二0072，确切槪率法)。本组未发现疝入胸内的脏器坏疽。13平均住院时间早期诊断组的平均住院时间为(96±13)d，而延迟诊断组为(227±24)d，两组相比5有显著差异(P<001)°3讨论11发病情况本组资料显示，青年男性是TRD的主要发病群体。左侧TRD明显多于右侧，其可能原因为：（1）左侧膈肌较右侧薄弱；（2）右侧膈肌有肝脏的保护；（3）右侧TRD时常伴有致命的肝脏损伤，往往在确诊前病人即已死亡。急性期病人多合并其他脏器损伤而使IPD的症状被掩盖，常给诊断带来困难。本组资料显示，平均每例病人伴有234处合并伤

7、，其中以胸部损伤最常见。本组病人750%由开放性损伤引起，只有250%由胸腹部闭合性损伤造成。国外报道闭合性损伤引起的TRD占75%，远高于本组闭合性TRD比例［2~3］，推测原因可能与国外由车祸引起的闭合性TRD较多有关。12手术抬征TRD—经诊断明确，均需手术修补已是临床共识［1,4-5］。膈肌损伤无自愈的可能，常常导致严重疝形成的可能。这与以下3种因素有关：（1）恒定的膈肌运动；（2）膈肌相对较薄；（3）腹膜腔正压可能达到100cmH2O［3］（1cmH2O=9807Pa）。膈肌损伤若延误诊断，疝形成胃肠道梗阻的发生率高达20%［2］，而创伤性膈疝的

8、死亡率高达48%，如果合并疝内容物的绞窄坏死，其死亡率就更高［3］