口腔牙体牙髓病学--第十三章根尖周病的临床表现及诊断

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1、第十三章根尖周病(diseaseofperiapicaltissue)掌握：急性根尖周炎的分期，急性化脓性根尖周炎发展的3个阶段、排脓途径，慢性根尖周炎的病变类型，根尖周病与牙周脓肿、颌骨骨髓炎的鉴别。熟悉：定义、分类、转归。一、定义：指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病。二、病因：多为牙髓病的继发病1.感染2.创伤3.化学刺激4.免疫因素三、临床分类：1、急性根尖周炎1）急性浆液性根尖周炎2）急性化脓性根尖周炎根尖脓肿骨膜下脓肿黏膜下脓肿2、慢性根尖周炎1）根尖周肉芽肿2）慢性根尖周脓肿3）根尖周囊肿4）根尖周致密性骨

2、炎各型根尖周病的相互关系及其转归：根管内致病因素急性浆液性根尖周炎慢性根尖周脓肿蜂窝组织炎颌骨骨髓炎急性化脓性根尖周炎根尖周致密性骨炎败血症根尖周囊肿根尖周肉芽肿第一节急性根尖周炎(acuteperiapicalperiodontitis)可分为两个阶段：急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎一.急性浆液性根尖周炎【定义】：是发生在根尖周围牙周膜的局限性疼痛性炎症。【病理变化及转归】：根尖部牙周膜充血→血浆渗出→组织水肿→白细胞浸润，牙槽骨无明显变化→牙长高感1、临床表现：（1）症状：患牙有咬合痛。随着病变的发展，其表现各不相同——①初期不舒服、发

3、木、浮出、伸长感，一般无自发痛或有轻微钝痛，有时可诉有咬紧患牙反而稍感舒服的感觉。②后期出现自发性、持续性钝痛，范围局限，不感咬合，浮出、伸长感加重，能明确定位。（2）检查：①患牙可见龋坏或充填体，或其他牙体硬组织疾患，或深牙周袋②牙冠变色，冷（-），电活力（-）③叩（+）-（++），扪压根尖部有不适或疼痛，牙龈无明显异常④可有松动⑤X线检查根尖周组织影象无明显异常表现2、诊断要点：①持续性、局限性疼痛②明确定位③早期喜咬紧患牙，中期感患牙伸长，不敢咬合④叩（+++），扪诊根尖部压痛【定义】：又称根尖周炎的急性化脓期，多是由急性浆液性根尖周炎发展

4、而来，也可由慢性根尖周炎急性发作引起。【病理变化及转归】：根尖部白细胞浸润→充血水肿加剧→白细胞坏死液化形成脓液→牙槽骨破坏二、急性化脓性根尖周炎1、排脓途径（1）脓液经根管从龋洞排脓：损伤最小的途径★条件：根尖孔、根管粗大，髓腔开放（2）脓液沿牙周膜从龈沟或牙周袋排出：★多见于：①牙周袋存在，脓肿靠近袋底②乳牙（3）脓液通过黏膜或皮肤排出：最常见、最严重的排脓方式。2、临床表现（1）自发剧烈持续性跳痛，疼痛范围较广泛（2）牙伸长感明显，不敢咬合（3）定位明确（4）可查到患牙有龋或其他牙体硬组织疾患（5）叩（+++），Ⅰº以上的松动（6）根尖区黏

5、膜发红，肿胀压痛，可伴面肿（7）淋巴结可出现肿大、压痛（8）可有全身症状（9）X线片显示根尖骨质可有破坏（慢性急发）进展期窦道伴出血根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿3、发展的三个阶段：4、鉴别诊断：（1）急性牙髓炎急性牙髓炎急性根尖周炎自发痛阵发性、放散性持续性，局限性疼痛部位不能定位，反射至同侧能明确指出患牙温度试验剧烈疼痛一般无反应咬合痛无有，且牙伸长感叩痛无，后期可有明显（2）牙震荡：有患牙伸长不适感，轻微松动和叩痛，近期有外伤史。4、鉴别诊断：4、鉴别诊断：（3）中央型颌骨骨髓炎：①多为牙源性感染，主要发生于下颌骨②急性期：高热、寒战，白细胞

6、显著↑。局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；受累区患牙有明显叩痛和牙伸长感，2周后转为慢性③慢性期：全身症状轻，局部肿胀，皮肤微红，口腔或颊部可出现多数瘘孔溢脓，肿胀区多个牙松动，有时从瘘孔排出死骨多个瘘孔溢脓（4）急性牙周脓肿鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期牙体缺损史、牙痛使、牙髓治疗史长期牙周炎病史牙体情况深龋洞、近髓的非龋疾患或修复体一般无牙体疾患牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折脓肿部位靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近较近牙龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁疼痛程度重相对较轻

7、牙松动度相对轻，病愈后牙恢复稳固明显，消肿后仍很松动叩痛很重相对较轻X线表现无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作者，根尖周牙槽骨可显现透射影象牙槽破坏，可有骨下袋病程相对较长相对较短注意鉴别是牙周脓肿还是根尖周脓肿？第二节慢性根尖周炎（chronicperiapicalperiodontitis）分类：根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖囊肿致密性骨炎【定义】：牙髓坏死、坏疽，牙髓治疗失败及急性根尖周炎未彻底治疗即可转为慢性根尖周炎。【病理】：1、慢性根尖周肉芽肿：圆或椭圆透射区2、慢性根尖周脓肿：透射区边缘不规则3、慢性根尖周囊肿：中央液化形

8、成→一、临床表现：无明显的自发症状，咀嚼时可有不适感患牙可查及深龋洞或充填体，有牙髓病史牙冠变色，活力（-）叩诊疼痛,松（-）根尖部牙龈