脊柱关节炎诊断及治疗进展

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1、脊柱关节炎的诊断及治疗进展解放军总医院风湿科张江林讲述要点脊柱关节炎的概念脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系诊断标准的进展治疗指南的询证医学证据脊柱关节炎的概念血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs），2005年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用遗传学动物模型人体病理学炎症破坏重塑临床研究概念验证试验脊柱关节病：细胞学和分子学病理机制AS诊断标准

2、(1984,纽约)下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息后不缓解腰椎活动受限扩胸度减少双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性2.下肢的滑膜炎次要标准:1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹泻7.尿道炎8.骶髂关节炎主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%脊柱关节病的Amor分类标准（1）(1)夜间腰背痛或晨僵(1分)(2)非对称性少关节炎(2分)(3)臀区痛(单侧1分，双侧2分)(4)腊肠样指(趾)(2分)(5)足

3、跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)(7)关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻(1分)脊柱关节病的Amor分类标准（2）(8)关节炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分)(10)骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上(3分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或赖特综合征家族史(2分)(12)对NSAIDs治疗反应好(2分)以上积分满6分则可诊断SpAs确诊延迟5~7年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X线期ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*

4、+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS诊断外周SpA的新标准起病年龄<45岁MRI阳性的定义-骶髂关节软骨下骨髓水肿急性（双侧）

5、骶髂关节炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)ASAS分类标准的潜在局限性ASAS标准的建立基于已确诊的axSpA患者基于HLA-B27进行分类个体疾病特征的冗余:葡萄膜炎和HLA-B27银屑病和指（趾）炎过度诊断的风险较修订的纽约标准更为宽泛脊柱炎性病变患者群体的异质性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology2013;52:1492-9改变对axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:Confid

6、entialdataprovidedbyDrDeodhar中轴脊柱关节炎“早期AS”?“早期AS”??骶髂关节炎1级或2级?MRI显示“损伤”?MRI阳性结果和/或高CRP?性别可能永远不会进展到AS放射学阴性axSpAASASAS-SPARTAN对axSpA概念的联合声明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一种疾病，其疾病谱包括nr-axSpA和AS。风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，根据需要，联合或不联合放射学异常；像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一样

7、常见且疾病的整体负担较高，因此疾病负担是首要考虑的方面。不应该将RA抑制结构破坏的目标与axSpA的治疗目标混淆；目前，在axSpA的治疗中，我们应该转为关注疾病负担。Nr-axSpA患者使用TNFi治疗的前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork需要考虑错综复杂的疾病/健康状况椎间盘退变性疾病腰部劳损