儿童脊柱脊髓损伤诊断与治疗进展

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1、儿童脊柱脊髓损伤诊断与治疗进展【关键词】儿童;脊柱脊髓损伤;诊断;治疗  儿童脊柱脊髓损伤相对少见,国外文献报道约占所有脊柱脊髓损伤患者的1%~10%[1-5]。主要由车祸伤、坠落伤、运动伤所引起,常见于上颈椎损伤、无骨折脱位的脊髓损伤、多节段损伤。这些损伤特点与儿童的脊柱具有很大的活动性和柔韧性、头部比例相对大、关节突关节面表浅水平及特有的骨化中心密切相关。近年来,国外关于儿童脊柱脊髓损伤的诊断、治疗及预后结果的报道很多,本文回顾综述如下。  1颈椎损伤的诊治  1.1儿童颈椎损伤的诊断标准2000年英国国家急救X线影像学研究机构(NationalEmer

2、gencyX-RadiographyUtilizationStudy,NEXUS[6])制定了NEXUS诊断标准:无颈后正中线压痛;无局部神经功能障碍;无意识障碍;无昏迷;无疼痛的牵拉伤,满足该5项条件能排除颈椎损伤。该标准提高了诊断的准确率,减少了不必要的颈椎影像学检查,但是仍有迟发损伤的报道。2002年美国神经外科医师协会和神经外科会议(AmericanAssociationofNeurologicalSurgeonsandtheCongressof12NeurologicalSurgeon[7-8])提出:小于8岁并符合NEXUS诊断标准的儿童,需进一

3、步拍前后位和侧位X线片检查以明确诊断。2004年Slack,Clancy[9]等认为NEXUS只是一项“低危险”的诊断标准,不是“金标准”。他们认为儿童脊柱脊髓损伤的诊断方法与成人相似,无牵拉损伤的及临床体格检查正常的、清醒的、无症状的儿童可排除颈椎损伤。CT对骨骼损伤的患者最有价值,MRI对48h后仍反应迟钝的患者诊断价值大。RichardC.E.Anderson[10]等对美国犹他州2001—2005年0~8岁可疑颈椎损伤的患者进行研究,在NEXUS诊断标准的基础上设计了一套排除颈椎损伤的诊断方案。诊断方案流程如下:怀疑颈椎损伤的儿童首先行围领固定,5岁

4、以上的儿童行前后位、侧位、张口位X线片,5岁以下的行前后位和侧位X线片。如果X线片异常,需请骨科会诊;如果正常,还需按下一步排除。不满足“3岁或3岁以上能交流的儿童”的条件,需请骨科会诊;满足该条件,需要进一步按NEXUS标准排除。满足该标准的患者被排除颈椎损伤,不满足该标准,需进一步行常规神经系统检查。检查异常的患者需请骨科会诊,检查正常的患者需进一步行过屈过伸位X线片排除。X线片表现正常,被排除颈椎损伤;X线片表现异常,需请骨科会诊;X线片表现不充分,需行围领固定1~2周后到骨科复查。该诊断方案排除了可疑的儿童颈椎损伤,提高了诊断准确率,在他们的研究中未

5、见迟发损伤的报道。  1.2上颈椎损伤的诊治12(1)枕寰关节脱位:枕寰关节脱位主要是韧带损伤。Donahue[11]描述枕骨髁与寰椎关节面在X线片上的间距应小于5mm,大于5mm应被确诊为损伤。保守治疗效果不好,常采用枕颈融合手术。(2)寰椎骨折:常见于青少年跳水或车祸,力量由枕骨髁传导至C1的侧块,破坏寰椎环,导致前弓与后弓同时骨折。骨折也可发生在神经中央结合部,能导致寰椎环畸形愈合。如果前后位X线片示两侧块的宽度超过枢锥边界7mm,那么应怀疑横韧带损伤。CT诊断Jefferson骨折有价值。通常行矫形支具、Minerva模具、halo支具保守治疗。(3

6、)外伤性寰枢椎不稳定:在横韧带或翼状韧带破裂时可导致C1~C2不稳定。尤其好发于大龄儿童或存在骨发育不良的儿童。正常儿童齿突前方皮质与C1前环后皮质距离为4.125mm,行侧位,过伸过屈位X线片测量此值可明确诊断。手术指征尚未确定,有神经损害表现时,须行手术固定,年幼儿最好在Halo背心固定下行后路手术。可采用Gallie或Brooks融合术。(4)寰枢旋转半脱位:是儿童斜颈的常见原因,通常由上呼吸道感染(Grisel综合征)引起。表现为颈痛、头痛、头偏、颈部旋转伴侧方屈曲畸形,应与其他先天性疾病鉴别。CT扫描、动态计算机断层成像扫描、CT三维重建对移位程度

7、有诊断价值。MRI可显示软组织损伤和感染程度。很多患者由于症状较轻并且半脱位能自发复位,而不接受治疗。症状持续1周以下的患者,行围领固定并消炎治疗。持续1个月以下的患者行头颈部系带牵引,卧床休息并消炎治疗。持续1个月以上的患者,行halo氏牵引复位后用halo架固定6周。不能复位时,行后路寰枢椎融合术。(5)齿状突骨折:常见于7岁以下儿童,好发于齿状突基底部骨软骨结合处[12]。齿状突的先天异常包括:齿状突不发育、发育不全和齿状突游离小骨。游离小骨特殊的位置和光滑的表面可以帮助区分枢椎齿状突骨折。侧位X线片可见骨折的齿状突移位,CT三维重建对齿状突骨折诊断有

8、价值,MRI可显示骨折周围软组织的水肿[12]。齿状

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