第13章 胸部疾病病人的护理

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1、《外科护理学》第十三章胸部疾病病人的护理学习目标了解胸部的解剖生理概要；掌握胸部损伤的临床表现、护理问题和急救护理措施，特别是胸腔闭式引流的护理；了解脓胸的病因、临床表现和治疗要点；了解肺癌和食道癌的临床表现和手术前后护理要点。第一节解剖生理概要胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及12对肋骨构成。肋间肌、横膈膜等软组织，使桶状的胸廓成为容积可变的弹性结构，与呼吸功能相适应。胸膜腔胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙——称为胸膜腔，也简称胸腔。胸膜腔实际有两个，互不相通，但压力平衡。胸膜腔负压：吸气-10～-5mmHg，呼气为-5～-3mmHg胸膜腔知识链接：胸膜腔内负压形成

2、原因——肺的弹性回缩力胸膜壁层和脏层之间可以滑动但不能分开（有贴在一起的趋势）。肺和胸廓的容积不同，肺总是被动扩张，继而产生弹性回缩的趋势。胸膜腔内压=肺内压-肺弹性回缩力在吸气末和呼气末，肺内压等于大气压。若以1个大气压为0，则：胸膜腔内压=-肺弹性回缩力意义：负压使肺扩张，不至于因自身回缩力而萎陷。负压还作用于胸腔内其他器官，特别是壁薄弹性大的大静脉和胸导管，促进血液和淋巴液的回流。维持胸腔内负压的必要条件——胸膜腔的密闭性纵隔胸腔内实际上分为三部分：左肺和胸膜囊、右肺和胸膜囊、纵隔。纵隔位置恒定居中，因两侧胸膜腔压力平衡。纵隔不是一个器官，而是一个解剖区域。区域内有心脏

3、和心包、食管、气管、大血管、淋巴管、胸腺以及结缔组织等。纵膈内的组织器官多，因而可发生多种多样的肿瘤。即使肿瘤很小，也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。第二节胸部损伤病人的护理概述胸部损伤可累及呼吸和循环功能，导致伤情严重，是战伤死亡率的第一位。按照胸膜腔是否与外界相通分：闭合性损伤（不相通）钝性暴力、冲击伤。可致血胸，甚至心脏挫裂、心包腔内出血。开放性损伤（相通）锐器、火器伤。可致气胸、血胸、感染、呼吸循环衰竭。胸部下段的损伤往往合并腹部损伤，形成胸腹联合伤，伤情更为复杂。目录一、肋骨骨折二、损伤性气胸三、损伤性血胸四、胸腔闭式引流一、肋骨骨折定义：肋骨的完整性破

4、坏和连续性中断。肋骨的特点：4～7肋长而固定，最易折断1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断8～10肋长，但前端的肋软骨连接在一起形成肋弓，分散压力11～12肋前端游离，弹性较大肋骨骨折的病因：外来暴力：直接暴力（向内折断）间接暴力（挤压伤，向外折断）病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、激素老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏病理生理单或多根的单处骨折，对胸廓结构影响不大。多根多处骨折形成胸壁软化区（连枷胸），引起反常呼吸运动，范围大者还引起纵隔扑动，呼吸和循环均受极大影响。其他影响：骨折断端刺破壁胸膜、肺组织、血管，可引起气胸、皮下气肿、血胸、大出血等。多根多处肋骨的骨折，

5、失去了完整肋骨的支撑，从而出现局部胸壁脱离整体的“软化”倾向。因形似农家打麦脱粒之连枷，又称“连枷胸”。连枷胸的反常呼吸运动吸气时，软化区内陷；呼气时，向外鼓出；与胸廓相反。若软化区范围大，左右胸腔在呼吸时形成较大压差，导致纵隔随着呼吸而左右扑动，会影响静脉血的回流。临床表现及诊断（一）症状局部疼痛；咯血；呼吸困难等。（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症气胸、血胸。（四）胸部X线或CT可确诊处理原则（一）闭合性单根肋骨骨折：止痛、固定（胸带、胶布）、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：重点——控制反

6、常呼吸，保持呼吸通畅急救：及早厚敷料加压包扎固定固定：包扎固定、牵引固定、手术固定。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。应用抗生素和TAT防治感染。连枷胸的急救方法：内衬厚敷料或折叠的毛巾、衣物，外用绷带或多头带加压包扎。目的：消除反常呼吸运动阻止纵隔扑动半环式胶布固定方法：用5～7厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2～3厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。缺点：止痛效果不太理想，且有皮肤过敏等并发症。一般用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。胸带（绑带或魔术贴）巾钳牵引方法：①在软化区中央区

7、肋骨骨折段的上下缘局麻消毒，用尖刀分别刺一小口，用巾钳夹住肋骨；②用牵引绳缚于巾钳尾部并连接于牵引架上；③通过滑轮用2～3kg重量牵引，牵引时间为2～3周④缺点是病人需卧床，活动不便胸壁外固定牵引架（了解）①在浮动胸壁中部，选择1～2根能持力的肋骨，作为牵引点；②局麻后用消毒的肋骨牵引钩，沿肋骨上缘直接刺入皮肤，紧贴肋骨的后方绕过肋骨，将肋骨轻轻钩起，固定在铝合金牵引架上；③调节元宝螺母松紧，使胸廓恢复到正常状态，以纠正反常呼吸运动；④框架的支点应放在两侧正常的胸廓上。双侧浮动采用“井”字型牵引架，单侧