区县结核病患者追踪随访工作流程

《区县结核病患者追踪随访工作流程》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、区县结核病患者追踪随访工作流程为进一步强化我县结核病防治科学化、规范化、制度化管理，推动辖区结核病防治工作稳步健康可持续发展，现制定结核病追踪、随访方案如下：一、工作目标进一步健全县、乡、村三级结核病综合防治网络体系，制定并有效落实辖区结核病防治精细化管理实施方案，完善各项管理制度和工作各个环节流程，加大精细化目标管理和绩效考核机制建设，努力实现各个环节的无缝对接，强化结核病综合防治技术指导和病人、病情、信息等整体效果综合评价管理，确保结核病患者随访、追踪等各项管理规范达标，辖区结核病综合防治工作科学化、规范化、制度化管理迈上新台阶，结核病综合防治工作不断取得新成效。二、工作指

2、标1、转诊推荐率100%，追踪率100%，病人管理率100%。2、继续保持新涂阳肺结核患者治愈率在90%以上；3、非结防机构报告肺结核或疑似肺结核患者的总体到位率在85%以上； 三、县医院服务要求1.信息追踪（1）负责此项工作的医务人员必须每天浏览大病疫情网：一旦发现结核病患者，首先要追踪患者个人信息，如信息不完整或缺失应及时反馈到结核病患者所在辖区的乡镇卫生院或疾控中心。2．随访评估工作人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于要在患者的强化期内每10天随访1次。（1）评估患者病情，特别查看是否存在危急情况，如存在紧急情况则应立即告知患者或家属，确保及时到医院就诊。（2）

3、对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状，询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3、结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估。4、院内报告、转诊、登记流程（1）报告与转诊非结核病门诊应将发现的肺结核或疑似肺结核患者诊断结果填写至门诊工作日志，填写转诊单并报告感染科。联系结核病门诊，将疑似患者送至结核病门诊。患者不能到结核病门诊，请在留存转诊单上注明。（2）住院部 因其他疾病住院或需要鉴别诊断住院的患者在确诊肺结核后，填写传染病报告卡，并报告给

4、感染科，同时通知结核病门诊医生在“结核病患者登记本”进行登记。（3）结核病门诊结核病门诊（含院内和院外转诊）的患者进行诊断，及时订正传染病报告信息管理系统（即大疫情网络直报系统）中传染病报告卡信息。将所有确诊的活动性肺结核患者信息录入结核病信息管理系统。（4）感染科 感染科每天定期收集非结核病门诊、住院部等科室的床染病报告卡，并于24小时内进行网络直报。（5）放射科 发现肺结核患者和疑似患者登记在“肺结核患者和疑似患者胸部放射线登记本”，并向首诊医生报告X线诊断结果。 （6）检验科将痰涂片结果登记在“痰涂片检查登记本”上，对痰涂片阳性患者登记在“痰涂片阳性检查登记本”上，并向首

5、诊医生报告痰涂片阳性结果。四、县疾控中心（1）协助县医院完成结核病患者的随访，将随访结果及时反馈到县医院。（2）提高患者的到位率。对信息沟通不畅的患者、流动人员进行重点安排追踪，确保各环节落实到岗，落实到人，确保每位患者监测、管理等规范到位。五、乡镇服务内容（一）乡镇卫生院、村卫生室入户随访乡镇卫生院、村卫生室接到县医院或疾控中心有关肺结核患者的通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员；督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，及时提醒患者按时取药、按时服用、按时复诊。（2）

6、对患者的居住环境进行评估，及时指导患者及家属科学规范做好防护工作，防止新病例发生。（3）强化对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）及时向患者告知病情的转归，对出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，告知其要及时向县医院咨询进行对症处置。工作人员若72小时内2次访视均未见到患者，则应及时将访视结果向县医院或疾控中心报告。（二）督导服药和随访管理1、督导服药（1）乡镇结核病专干：告知患者取药日及复诊日。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2、随访评估 乡镇结核病专干至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在

7、患者的强化期内每10天随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3、分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向县