社区肺结核病患者随访记录表

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1、社区肺结核病患者随访记录表社区卫生中心（站）病人姓名档案号性别1男2女出生日期年月日住址电话诊断1初治涂阳2复治涂阳3初治涂阴开始治疗时间年月日治疗方案1.2H3R3Z3E3/4H3R32.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33.2HRZE/4HR4.2HRZES/6HRE症状0没有症状1咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难5头痛头晕6失眠7咯血8其他（按访视情况填入下表）访视记录访视时间药物反应（有，无）症状处理情况随访医生签名乡（镇）肺结核患者管理登记本编号姓名性别年龄现住址诊断分型治疗分类登记分类本次始治日

2、期化疗方案治疗前痰涂片治疗后的X月末痰涂片治疗转归结果备注256或8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（一联交患者）患者姓名：_________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工

3、作单位：________________________（农户则无须填写）原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或疑似肺结核3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：__________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（二联交当地结防机构）患者姓名：_________门诊或住院号：________性别：_______年龄：_____

4、___（周岁）住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或疑似肺结核3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：__________________联系电话：________________

5、_日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（三联交本院感染性疾病科）患者姓名：_________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或可疑肺结核3、出院治疗（出院患者应附上住院期间

6、的治疗记录摘要）请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：__________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：