肺结核患者随访服务记录表(最新).doc

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1、精品文档肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□1.医生2.3.自服药4.家属其他1.医生2.3.自服药4.家属其他1.医生2.3.自服药4.家属其他1.医生2.家属3.自服药4.其他随访方式1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□症状及体征□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/0没有症状1.咳嗽咳痰□□□□2.低热盗汗3.咯血或血其他：其他：其他：其他：痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.关节疼痛7.头痛失

2、眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天式指导饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案用法1.每日2.间歇1.每日2.间歇1.每日2.间歇1.每日2.间歇□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员。3欢迎下载精品文档药品剂型1.固定剂量复合制剂□2..散装药□1.固定剂量复合制剂□2..散装药1.固定剂量复合制剂□2..散装药□1.固定剂量复合制剂□2..散装药。3欢迎下载精品文档漏服药次数3.板式组合药4.注射剂次□□□3.板式组合药4

3、.注射剂次3.板式组合药□4.注射剂□次□□□3.板式组合药4.注射剂次□□药物不良反应1.无□1.无□1.无□1.无□2.有2.有2.有2.有并发症或合并症1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无□2.有科别转原因2周内随访，随诊访结果处理意见下次随访时间随方医生签名1.出现停止治疗时间年月日2.停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入多耐药治疗□停止治疗及原因。3欢迎下载精品文档应访视患者次，实际访视次；全程管理情况患者在疗程中，应服药次，实际服药次，服药率%评估医生签名：。3欢迎下载精品文档欢迎您的下载，资料仅供参考！致

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