脑卒中患者随访服务记录表.doc

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1、脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号：□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头晕3头痛4恶心呕吐5语言障碍6肢体障碍□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数心率////生活方式指导日吸烟量（支）////日饮酒量（两）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良

2、好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每日次每日次每日次药物名称2用法每日次每日次每日次每日次下次随访日期随访医生