脑卒中患者随访服务记录表

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1、脑卒中患者随访服务记录表姓名：性别：出生日期：住址：电话：脑卒中类型□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞□腔隙性梗死□分水岭脑梗死□未分类脑卒中脑卒中部位□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式□门诊□家庭□电话□门诊□家庭□电话□门诊□家庭□电话□门诊□家庭□电话目前症状□无症状□嘴、眼歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状□无症状□嘴、眼歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状□无症状□嘴、眼歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状□无症状□嘴、眼

2、歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状个人病史□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无脑卒中并发症情况□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他新发卒中症状□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢

3、体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫其他新发卒中症状用药情况药物名称用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称用法用量每日次每次mg每日次

4、每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药生活能否自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理□完全自理□部分自理□完全不能自理□完全自理□部分自理□完全不能自理□完全自理□部分自理□完全不能自理康复治疗方式□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式生活行为日吸烟量//

5、//日饮酒量////运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次体检结果身高体重////腰围BMI////血压值空腹血糖肢体恢复情况□好□一般□差□好□一般□差□好□一般□差□好□一般□差此次随访分类□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症此次随访建议下次随访日期随访医生签名