脑卒中患者随访记录表.docx

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1、薛家岛街道社区卫生服务中心脑卒中患者随访服务记录表姓名：电话：电子档案号：370211030随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□脑卒中类型1蛛网膜下腔出血2脑出血3脑血栓形成4脑栓塞5腔隙性梗死6分水岭脑梗死7未分类脑卒中□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/脑卒中部位1大脑半球左2大脑半球右3脑干4小脑5不确定□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□目前症状1嘴、眼歪斜2半身不遂3舌强言蹇4智力障碍5其他症状6

2、没有症状□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□个人病史1冠心病2高血压3高脂血症4糖尿病5无□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□并发症情况1褥疮2呼吸道感染3泌尿道感染4深静脉炎5其他□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□新卒中情况1构音障碍2失语3面瘫4感觉障碍5左侧肢体瘫6共济失调7昏迷8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍12眩晕13癫痫14没有症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

3、□/□/□/□/□/□/□/□/其他新发症状用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性1规律2间断3不服药□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□能否自理1完全自理2部分自理3完全不能自理□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□康复治疗方式1按摩2针灸3运动训练4其他方式□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□吸烟情况（支/天）饮酒情况（两/天）运动频率（次

4、/周）每次持续时间（分钟/次）身高CM体重（Kg）腰围（CM）血压（mmHg）////血糖（mmol/L）肢体功能恢复情况1好2一般3差□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□本次随访医生建议下次随访日期医生签名