结核病患者随访表

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1、姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民

2、医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□

3、/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□有无残疾1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□5智力残疾6视力残疾7精神残疾残疾证号4姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其他□/□/□/□/□/□/□1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其他□/□/□/□/□/□/□体征身

4、高m身高m体重Kg体重KgBMIKg/m2BMIKg/m2腰围cm腰围cm臀围cm臀围cm腰臀比腰臀比并存临床状况1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□生活方式吸烟1是支/天　2否□吸烟1是支/天2否□饮酒1是两/天　2否□饮酒1是两/天2否□体育锻炼次/周分钟/次体育锻炼次/周分钟/次营养情况1合理2基

5、本合理3不合理□营养情况1合理2基本合理3不合理□心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他□心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他□遵医行为1良好　2一般　　3差□遵医行为1良好　2一般　3差□实验室检查血　　糖项目结果：项目结果：项目结果：血　　糖项目结果：项目结果：项目结果肝功能GPT肝功能GPT血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其他血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他痰涂片痰培养痰涂片痰培养X线胸片X线胸片其他其他用药化疗方案化疗方案依从性1依从　　　□2不依从依从性1依从　　

6、　□2不依从初诊日期治疗结果1治愈2完成治疗3结核死亡4非结核死亡5失败6丢失7迁出8其他□始治日期医生签名医生签名4姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表（一）　　随访时间项目年月日年月日年月日症状：0没有症状1咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难5头痛头晕6失眠　7咯血□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：体征体重Kg／／／BMI／／／其他生活方式指导吸烟　　/　　支/天　　/　　支/天　　/　　支/天饮酒　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天运

7、动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次营养1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□环境1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□心理调整1紧张2抑郁□3焦虑4良好1紧张2抑郁□3焦虑4良好1紧张2抑郁□3焦虑4良好遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□其他相关检查用药情况化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□服药依从性1依从2不依从□1依从2不依从□1依从2不依从□其他药物1用法

8、每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物2用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物3用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药物不良反应1无□2有1无□2有1无□