陈旧性瘢痕妊娠误诊1例临床分析

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1、陈旧性瘢痕妊娠误诊1例临床分析中图分类号:R737文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)04-0-01子宫切口瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产远期并发症之一，严重出血、子宫破裂和继发感染是本病的三个特点，治疗原则是一经诊断，即终止妊娠,根据患者年龄、牛育史、孕周、出血量等情况选择治疗方式［1］。其治疗目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，已有报道的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗［2］。胚胎组织清除后定期复查以观察子宫复旧、血IICG下降情况。本文对我院2012年4月收治的1例陈旧性瘢痕妊娠误诊为子宫肌瘤并行手术治疗病例分析如下：1临床资料1.1一般

2、资料患者33岁，主因淋漓出血伴下腹胀痛3+月于2012年4月5日入院。2012年1月16口因停经，当地盆腔彩超示：宫内早孕,于2012年1月18日行人工流产术，术后一直淋漓出血。2012年3月22日于当地医院复查盆腔彩超提示：子宫颈前壁低回声结节(4・5*4・2*4・lcni)。患者平素月经规律，量中，无痛经，末次月经不详，2001年孕足月剖宫产助娩1婴，健在，人丁流产2次。查体生命体征可，阴道检查：已婚未产型外阴，阴道畅，内可见少许暗红色分泌物，前穹窿饱满，宫颈光滑，子宫前位，前壁下段可触及直径约5cm肌瘤样结节，质地硬，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。1.2

3、误诊情况入院后复查盆腔彩超提示：子宫大，可疑粘膜下肌瘤，血HCG：0.886mTU/ml,行诊刮术，病理：分泌期宫内膜，诊断：子宫肌瘤。1.3方法于2012年4月9口行剖腹探查术，术中见：子宫体稍大于正常，软,表面光滑，子宫下段前壁异常隆起，范围约6cm*5cm,紫蓝色，表面覆盖一层浆膜层，未见肌层组织，其下1/2处可见膀胱反折覆盖，术中诊断：子宫切口瘢痕妊娠处积血。即给予子宫切口瘢痕处积血组织清除术。剪开下段浆膜，暴露大量陈IH性机化妊娠组织及积血块。取出妊娠组织后，暴露正常子宫肌层见下段肌层菲薄约2mmo2结果术后病理回报：妊娠出血，结合病史、辅助检查、术屮所

4、见及病理回报，修正诊断：陈旧性子宫切口瘢痕妊娠。术后7天，腹部切口甲级愈合,拆线出院。3讨论剖宫产后62.4%的子宫下段切口肌层处由粘膜层向浆膜层呈凹陷缺损，子宫内膜形成瘢痕阻碍孕卵在内膜着床，反复流产、多次妊娠、子宫内膜炎等使绒毛更易侵入肌层，形成瘢痕妊娠［3］。超声诊断标准：1）宫腔内无胚胎声像。2）矢状面上子宫前壁不连续。3）孕囊周围血运丰富。4）当使用阴道内探针对宫颈内口施加压力时，孕囊位置不发生改变［4］。临床诊断CSP时需与宫颈妊娠、不全流产、过期流产、粘膜下肌瘤和滋养叶细胞肿瘤等疾病相鉴别［5］。目前多数报道仅停留在对本病的治疗阶段,对英愈后随诊情况

5、却很少提及。本例患者人工流产术后一直阴道淋漓出血，术后64天复查盆腔彩超提示子宫颈前壁低回声结节，入院后再次复查盆腔彩超提示子宫肌瘤可能性人，患者既往查体未发现过子宫肌瘤，诊刮病理未提示残留妊娠组织，血HCG亦降至正常，临床往往排除妊娠残留可能，直至剖腹探查术中所见。子宫切口瘢痕妊娠发病率低，临床医生认识不够，易诊断宫内早孕而盲目行人工流产术，部分患者因术中大出血不得不行子宫全切术而丧失生育功能。目前有条件的医院多在清宫或人工流产术前给予子宫动脉栓塞术以控制出血，但应向患者及其家属交待清楚：子宫切口瘢痕妊娠为特殊部位妊娠，随时可能发生致命性阴道出血或子宫破裂，尽管

6、清宫术前给予子宫动脉栓塞，如妊娠着床于子宫瘢痕深部，仍然存在清宫术中大出血和术后残留的可能，浆膜层较薄弱，为避免了宫穿孔，当B超提示无明显胚胎组织时，即应停止操作，但仍可能有残存绒毛组织，与肌层界限不清，术后监测血HCG,必要时二次清宫甚至开腹修补术，若岀血过多，甚至行子宫全切术，若要住院观察，使血I【CG恢复至止常、宫腔内彻底无残留组织,患者住院时间较长，建议出院门诊随诊，复查血HCG每周1次至正常，出院后1周复查盆腔彩超，出院后1个月复查盆腔彩超、血HCG,但观察过程中仍可能出现血HCG下降不理想，宫腔内残留组织无减少其至增多，阴道出血不止等，需二次入院，行清

7、宫术或者开腹修补术甚至子宫全切术等,嘱患者密切随诊。本例患者人工流产术后时间较长，未定期复查、处理，瘢痕处不断渗血，一部分通过宫腔流出体外，一部分残留于瘢痕肌层缺陷处并机化，质地硬，不易与子宫肌瘤相区别，遂误诊。给我们的经验教训是：临床医师应加强对CSP的诊疗认识，并动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，结合病史及辅助检查综合分析、诊治。参考文献[1]付楝，郭冠荣•瘢痕子宫妊娠处理现状[J]•医学综述，2011,17(1)：119-121.[2]伍军平，张黎敏，黄新可，等•子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J]•实用妇产科杂志,2011,27(6)：476-

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