关于基本医疗保险运作风险及其对策的思考

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1、基本医疗保险制度运作风险评估及其对策李钦辉1998年12月国家决定在全国推行基本医疗保险制度，各统筹地区经过多年的探索和实践，在结合自身实际的基础上，各地基木医疗保险制度改革与医疗卫纶体制、药品生产流通体制改革结合起來，互为配套，整体推进，改革成效显著；同时应该看到基本医疗保险制度是一个综合、复杂的系统工程，制约其进一步发展的各种挑战和风险因素仍然存在，因此必须按照科学发展观的要求实现其可持续发展。一、基本医疗保险制度运作的风险因素在各项社会保险制度改革中，医疗保险制度的改革是最难的，甚至被称为世界性的难题。它牵涉的而广，且总接关系到个人的利害关系，其才盾和问题错综复朵，

2、特别是在我国“未富先老”的国情下实现基本医疗保险制度的可持续发展，其困难Z大可以想象。当前影响基木庾疗保险制度运作的各种因索不少，主要存在以下方面：1、国企改革和人口老龄化的速度加快当前我国正处于深化国有金业改革时期，由于采取下岗失业、减员增效，以在职人员为主体的单基数筹资体制下,稳定就业的参保人员正在逐步减少；另一方面国企改革中规定达到一定条件的职工可提而退休，职工退休后不再缴纳基木医疗保险费，并按退休人员享受待遇，因此国企改革在一定程度上减少了基本医疗保险基金的收入，扩大了医疗费的支出。另外我国人口老龄化的速度在加快，木世纪三十年代老龄化达到高峰，到时在职人员在整个参

3、保人员中的比重下降，而退休人员增多，出现了食之者众、生之者寡的情况，长此下去,基金运作的风险和压力就会越來越人。2、医疗技术进步和疾病谱的变化改革开放以来，随着医学技术的发展，出现了许多费用昂贵的简新技术，原来的“不治Z症”可以通过现代的医疗技术延氏生命，如恶性肿瘤的反复化疗、器官移植、植物人的生命延续和慢性肾衰患者的反复血透等，这些延氏生命的治疗，耗费巨大，费用往往上万元,甚至儿十万元，很难把这些技术从基木医疗的保障范围中予以排除。另外由于人民生活水平提高，生活方式改变，以及人口结构的老龄化，疾病谱发生变化，使得老年性、累积性慢性病在整个健康问题中越来越突出，在医疗服务

4、价格钢性增长的条件下，整个社会医疗消费的支出呈迅猛增长的势头。3、参保人员医疗消费中的道德风险基木保疗保险的保障程度越高，特别是在门诊小病方面，由于英发生频率高，制度运作的心理风险和道德风险就越大。当个人支付了起付标准的医疗费用后，医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，由于制约力度不大，其影响首先是参保人员认为个人帐户里的资金既然不能取现，就容易产生不如花掉的心理，参保人员过度消费医疗资源；其次也易造成i人有保，全家享用，冒用、借用医疗保险卡的现象普遍，制度外的医疗费用向制度内转移。参保人员的道德风险不是个别现象，要采取风险规避的措施较为怵【难，医疗保险基金的流失情况严重。

5、4、医疗机构受自身经济利益的驱使医改后对医疗机构的补偿机制不明确的情况下，医疗机构为在医疗帀场上求得牛•存与发展，必然追求白身的经济利益。医疗机构一般利用信息不对称的这一特征，诱导参保人员过度消费医疗资源，从而增加不必要的庾疗费用，导致庾疗费用虚高增氏。当前不少统筹地区与定点医疗机构采収定额结算办法，定额一旦确定后，对定点医疗机构而言，可以通过增加服务的数量或采取小病人医、人病小医的分解人次來弥补定额上的限制，从而获得更多的经济利益，这就为基本医疗保险制度运作带来更大的风险。二、构建基本医疗保险长效发展机制的对策建立基本医疗保险可持续发展的长效机制，关键是制度安排小保持基

6、金收与支两个系统动态的、长期的平衡，并在发展过程中适时调整政策，做好基金风险预警，加强风险控制管理工作。我们必须正视发展中的闲难和问题,通过如下途径构建基木医疗保险长效发展机制。1、不断扩大覆盖范围随着我国市场经济体制的完善，市场竞争主体增多，多种经济成份并存，特别是三资企业和民营企业不断发展，同时乡村城镇化和非农化的进程进一步加快。这对于医疗保险制度的完善与发展提出了更新的要求，其覆盖范围需要讣更多的人亨有医疗保险，即它的发展应根据社会发展进程和社会成员的群体特征，冇步骤分阶段地将社会各个群体纳入医疗保险的保障体系中來，进一步打破所有制、用工性质、地区以及城乡之间的壁金

7、。首先应统筹城乡发展，对到城镇用人单位就业的农民工、外來工应按城镇职工同等标准参加医疗保险；其次按“土地换社保”的原则，将失地农民纳入到城镇职工医疗保障体系。参保的覆盖面越广，则医疗保险社会化的程度越高，风险就越分散，保障性也就越高，资金就能形成规模效益,制度运作就更能实现良性循环。2、广开资金来源渠道医疗保险的发展必须有稳定、充足的资金来源作为制度进一步发展的支撐，单纯依靠国家、单位或个人小的某一主体均无法承受，要么给国家带來财政压力，要么给金业以竞争上的包袱和负担。医疗保险制度涉及的是国家、企业和个人三方利益，维护的是三方