社会医疗保险中的道德风险及其对策

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1、社会医疗保险中的道德风险及其对策汝家燕目录1社会医疗保险小主要的道德风险11・1参保人员的道德风险11.1.1参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不止确心态11.1.2冒名顶替21.1.3无病开药、无病住院21.2医疗服务机构的道德风险21.2.1a度检査及过度用药21.2.2不合理收费21.2.3分解处方及限制处方用量31.3参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险31.3.1“因人情开处方”现象31.3.2“以报销药串口费药”现象32社会医疗保险小道德风险的成因及不良影响32.1医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断32.2“以约养医”的医疗服务价格补偿机制42.

2、3疾病产生及疾病治疗的不确定性42.4“第三方付费”的付费机制52.5缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束52.6保险道德风险所带来的损害52.6.1对国家及社会利用的损害52.6.2对社会的损害62.6.3对其他参与者的损害63针对社会医疗保道徳风险的险对策63.1加快建立健全医疗保险法律体系63.2改进对医疗服务机构的支付制度63.3弱化医疗机构效益与服务数量关系，强化效益与质量关系63.4切断“以药养医”渠道73.5建立健全诚信与惩戒机制73.6扩大有效监管7摘要1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。到1998年

3、，新型城镇职工医疗保险制度正是在我国确立，由此拉开了我国社会医疗保险的序幕。国民经济的增长、医疗保险制度的逐步完善都在很大程度上促进了医疗保险市场的“公平与效率”。但是近年来，社会医疗保险中的道德风险不断涌现造成了医疗费用的过度增长，使我国的社会医疗保险制度面临严峻挑战。由于医疗服务行业存在高度的信息不对称，以及社会医疗保险“第三方付费”的制度、“以药养医”的价格补偿机制、参保人员不良的消费心理等社会现实，在社会医疗保险的整体运行过程中，非参保人员“冒名顶替”，医疗服务机构过度用药过度检查、不合理收费的现象普遍存在。本文旨在针对性地研究社会医疗保险运行过程中所呈现出的

4、这些具体的道德风险及其成因，进一步提出从完善立法、改良付费制度、建立诚信机制等多个方面采取措施，以避免不合理的医疗消耗，达到降低道德风险，减轻社会医疗保险基金以及国家负担的目的。关键词:社会医疗保险道德风险成因对策1社会医疗保险中主要的道德风险1・1参保人员的道德风险参保人员的道德风险在社会医疗保险中指的是参保人员作为医疗服务的需求方，因投机心理，利用自身所占有的一些优势，包扌舌政府的医保政策、对自己健康状况的了解程度等优势，而过度消耗医疗资源的一种行为。其主要表现为参保人员过度消费、冒名顶替、无病开药、无病住院。1.1.1参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不•

5、正确心态一方而，参保人员会因已经投有医疗保险而产生-•种“有了医保，纶病不愁”的不良心态，从而忽视了日常对身体的养护，放任不良的生活卫生健康习惯，从而导致疾病的易发,间接造成了社会总体医疗费用的增长。另一方而，参保人员医疗保险基金主要山政府财政支持、企业支付以及个人支付三部分构成，即使是个人支付的部分，通常由企业直接从个人工资中扌II除，在企业交付时共同予以交付，并不从个人账户屮扣除，从而易使参保者潜意识地产生“不花钱”投保，“不花钱”看病的错课认知，因此在看病时产生“我看病，它付费”的心态，要求医生开好药、开贵药,做好且贵的检查，从而导致不必耍的医药资源浪费和医疗费

6、川的增加。1.1.2冒名顶替参保人员冒名顶替的现彖主要冇两种。第一种，非参保人员使用参保人员医保卡，这在参保人员异地非定点医疗机构就医时很可能出现，也给医保经办机构的医疗费用审核报销带来了极大困难，造成了极大的人力物力资源的浪费。再者如果家庭成员中冇成员生病却没冇医疗保险，往往可利川管理漏洞借川已保人员医保卡而实现个人利益的最大化。第二种，报销比例低参保者使用报销比例高参保者医保在新的医疗保险制度中，由于个人支付的比例不同，出现了自付比例高的患者口J能借用自付比例低人员的医疗保险卡，从而减少个人医疗支出的现象。这种行为破坏了社会医疗保险的公平性，加重了医疗机构的审核难

7、度，也加大了医保基金的负担。1.1.3无病开药、无病住院个别参保人员利用医院在就诊管理上特别是门诊医牛人多数不书写病历的空档，采取欺骗手段，一天之屮反复就诊，人量开取参保口录中的药品倒卖，从中赚取非法收入；或是采取欺骗手段无病入院，以达获取高额报销费的冃的。这种行为极苴恶劣的造成了医疗资源的严重浪费，使部分有需耍的患者无法得到及时入院救治，更给医疗基金造成了严重的损失。1・2医疗服务机构的道德风险医疗服务机构的道德风险是指医疗服务机构利川自身所占冇的专业知识优势、处于经济效益的考量而做出的一些不合理行为，以致医疗费用的不合理增长。由于医疗服务机构在向