社会医疗保险中的道德风险

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1、第九章社会医疗保险中的道德风险本章主要学习内容：道德风险的界定;医疗服务提供方的道德风险;医疗服务需求方的道德风险;医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险;国外规避医疗保险中道德风险的主要做法和借鉴。道德风险的界定（1）道德风险就是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。（2）在委托—代理关系中，道德风险是指由于信息的不对称和监督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。（3）道德风险是指对人们实行的保险诱使他靠着

2、已经投保而做出的增加风险的行为，从而会使损失变为被保险人的关心水平的函数，使得可保风险变为不可保风险。（4）道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。（5）道德风险是经济活动中损人利己、为富不仁的行动，是功利主义恶性发展的表现。这是最通俗的说法。（6）制度经济学家和产权经济学家常以道德风险概括人们的偷懒和搭便车动机以及机会主义行为。道德风险与个体的道德品质有关，但制度因素是其更重要的根源。社会医疗保险中道德风险的影响第一节医疗服务提供方的道德风险医疗服务提供方道德风险的含义;医疗服务提供方道德

3、风险的表现;医疗服务供给方道德风险的形成;解决医疗服务供给方道德风险的对策措施。（一）医疗服务提供方道德风险的含义是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说，医疗服务提供方包括医方和药方，相比起来，医方的道德风险严重得多；据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%-50%的诱导消费。同时，由于医药卫生行业的专业性，医院的“黑箱操作”也比较严重。（二）医疗服务提供方道德风险的表现1、过度检查有些医生以各种理由要求患者做没有必要的检查，有些病例本来

4、可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器的检查。个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者的痛苦，甚至鼓励病人做价格昂贵的CT。先进的医疗设备本来是为疾病诊断提供依据的，却成了“生财机”和“摇钱树”。2、过度用药许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；在用药效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的药品。“以药养医”的现象严重。由于医疗服务价格相对较低而药品价格相对较高，造成医业和药业合谋，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资

5、源的极大浪费。在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14-40%不等，而在我国却高达52%，北京这一指标更是高达70%。3、过度收费不少医院乱收费，如同一种药品，在药店是十几元，到医院能卖到几十元。有的医院以结构调整和医疗服务为借口，药品价格该升的升了上去，而该降的却迟迟没有降下来。在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰“其他费”。（三）医疗服务供给方道德风险的形成1、疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。一

6、方面，疾病风险具有不可预测性，另一方面，疾病的治疗过程具有复杂性。我国现行的诊疗项目管理方法存在很多混乱，如，缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准，诊疗项目收费的成本内涵不统一，诊疗项目名称不规范，诊疗项目的使用缺乏统一规范，等等。这些方面无疑加重了医疗费用的不确定性和道德风险的发生。2、现行卫生管理体制推动了医方道德风险的产生。（1）以药养医的医疗服务价格补偿机制推动了医方道德风险的滋生和蔓延，我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成的。国家允许医院将药品收入的15%至20%进行提成。（2）药品

7、价格管理方面的漏洞更是推动了医方道德风险的发生（a）药品价格制定混乱无序。（b）部分政府限价药品价格过高。（c）政府限价药品各地价格不统一。近日，央视批露了天价药如何出炉。湖南省湘雅二医院，一瓶出厂价为15.5元的癌症辅助治疗药物芦笋片，批发价涨至30多元，而到了医院集中招标采购环节指导价飊至136元，医院再在此基础上进行50％的加价，由此十几块的药到了患者手中高达213元，远超出厂的13倍，其中的高额利润大部分被医院赚走，而患者则承担着越来越高的药费。“天价药”还有救吗？2010-06-03北京市公共卫生信息中心“天价药”的

8、幕后推手一、厂家谋“高利”药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报出厂药价时虚报生产成本。二、医院爱用“贵药”一方面，目前我国80%的药品是通过医院销售的，用哪种药，医院说了算。按规定，医院购进每种药，可以在进价上加15%。如此一来，低价药低利，高价药高利，医院在采购药