5 颅内动脉狭窄支架治疗的现状与展望-孙钦建

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1、颅内动脉狭窄支架治疗的现状与展望山东省立医院神经内科脑血管病介入病区（东院区）孙钦建一、流行病学•据WHO统计，中国卒中死亡率占总死亡的19.9%，而冠心病死亡率占总死亡的8.0%，可见与冠心病相比，卒中的死亡率更高！颅内动脉狭窄与脑卒中从关注脑组织到关注脑血管中国研究•10年前：脑卒中或TIA患者37％-51％存在颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)•近3年：脑卒中患者19.88％-50.22％存在ICAS国外研究•WASID–NIH,1999-2003,59centers,569cases–19%Strokerate–Severestenosis:19%/y,Increasebysten

2、osisdegree–Deferenttype•TIA+moderatestenosis:3%•Stroke+severestenosis:23%国外研究•GESICA–2002,102cases,follow-up23months,Strokerate13.7%,TIArate24.5%；–Hemodynamicdefect:61%IS&TIA；–NoHemodynamicdefect:38%IS&TIA与国外比较二、危险因素•年龄、性别、糖尿病、高血压、脑卒中、短暂性脑缺血发作、高同型半胱氨酸血症与ICAS相关•与颅外狭窄相比，ICAS致脑梗死的发生与代谢综合征及载脂蛋白B(apoB)

3、/载脂蛋白A-I(apoA-I)升高显著相关•与无脑动脉硬化狭窄致脑梗死相比，ICAS致脑梗死与高血压、代谢综合征、高糖化血红蛋白及apoB/apoA-I升高相关•后循环动脉狭窄致脑梗死的独立危险因素，包括高血压、高同型半胱氨酸及高糖化血红蛋白等。•ICAS是一个多因素相关的复杂病变，它不仅仅是脑血管的危险因素，也是致病因素，易与其他相关危险因素并存。三、病理生理与致病机制病理生理血栓形成致病机制•中国缺血性脑卒中亚型分型•①穿支动脉闭塞机制•②动脉-动脉栓塞机制•③低灌注/栓子清除下降机制•④混合型机制•氧化应激、炎性反应是当前研究的热点，尤其氧化型低密度脂蛋白的致病作用。狭窄好发部位•

4、动脉粥样硬化斑块易出现在动脉分支开口、分叉、转折等处•①39.18%好发于大脑中动脉MCA•②33.33%好发于颈动脉颅内段I-ICA•③13.45%发生在椎动脉颅内段I-VA，6.43%发生在基底动脉BA四、治疗历史与现状•药物治疗-主导地位•血管内治疗-探索1.血管内治疗-临床试验•SSYLVIA[2004]–StentingofSymptomaticAtheroscleroticLesionsintheVertebralorIntracranialArteries(SSYLVIA)Neurolink,Guidant1.血管内治疗-临床试验•WingSpanHDE[2007]–ANov

5、el,Self-Expanding,NitinolStentinMedicallyRefractoryIntracranialAtheroscleroticStenoses1.血管内治疗-临床试验•SAMMPRIS[2007-2011]•Stentingvs.AggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis2.颅内动脉狭窄的治疗指南•1.对于因颅内大动脉狭窄50％～99％导致卒中或TIA的患者，建议使用阿司匹林325mg/d，而非华法林（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）•2.对于因严重颅

6、内大动脉狭窄70％～99％导致近期发生卒中或TIA（30d内）的患者，建议在使用阿司匹林的基础上，加用90d氯吡格雷75mg/d（Ⅱb；B级证据）。（新建议）指南•3.对于因颅内大动脉狭窄50％～99％导致卒中或TIA的患者，尚无充足证据表明，在单独使用氯吡格雷、单独使用西洛他唑、联用阿司匹林和双嘧达莫方案中，哪种效果更佳（Ⅱb；C级证据）。（新建议）•4.对于因颅内大动脉狭窄50％～99％导致卒中或TIA的患者，建议长期维持收缩压小于140mmHg，并强化应用他汀类药物治疗（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）指南•5.对于因颅内大动脉狭窄（50％～69）导致卒中或TIA的患者，不建议血管成形

7、术或放置支架（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）•6.对于因严重颅内大动脉狭窄（70％～99％）导致卒中或TIA的患者，并不推荐首先使用Wingspan支架治疗，即使是在卒中或TIA发生时正在服用抗血栓形成药物治疗者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）指南•7.对于因严重颅内大动脉狭窄（70％～99％）导致卒中或TIA的患者，单独使用氯吡格雷或支架治疗（除Wingspan支架治疗外）的获益尚不清楚（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）指