肝性脑病的诊断与鉴别诊断

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1、万方数据·86·中华肝脏病杂志2014年2月第22卷第2期ChinJHepatol，February2014，V01．22，No．2肝性脑病的诊断与鉴别诊断张静周新民【关键词】肝陛脑病；诊断；诊断，鉴别DiagnosisanddifferentialdiagnosisofhepaticencephalopathyZhangJing,ZhouXinmin．[Keywor凼iHepaticencephalopathy；Diagnosis；Diagnosis，differential【n瞰author'saddressl坦f魄’HospitalofDigestiveDiseases,F

2、ourthMilitaryMedicalUniversity,Xi，口一710032．ChinaCorrespondingauthor：ZhouXinmin，Email：zhouxmm@fmmu．educn肝性脑病是急性或慢性肝病患者中枢神经系统功能障碍所引起的可逆的、代谢性疾病“1。肝性脑病是各种急、慢性肝病患者的严重并发症，尤其是肝硬化失代偿期患者和肝功能衰竭患者。肝性脑病导致的意识改变不仅严重影响患者的生活质量，而且是导致肝病患者死亡的主要原因之一o～。只有早期诊断、及时治疗才能避免病情恶化。临床上肝性脑病包括轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalop

3、athy，MHE)和显性肝性脑病，MHE是肝性脑病的初级阶段。MHE缺乏临床／神经学方面的症状，只能通过神经心理学方法检测一些认知方面的缺陷以进行诊断H1。而显性肝性脑病具有明显的神经精神改变所产生的临床表现，诊断的重点是脑病的分级及与非肝性脑病所致的意识改变相鉴别。一、诊断1．MHE：MHE是指肝硬化患者无明显的临床症状，但却有认知功能或神经心理学的异常151．MHE患者的工作能力、安全驾驶能力以及与健康相关的生活质量均有明显下降，有研究结果显示：一旦被确诊为MHE，大于50％的患者在30个月内会发展成为显性肝性脑病[6-7]o一项来自美国社会关于肝脏疾病的研究结果表明，大部分

4、的医师认为MHE是一个非常重要的临床问题，但仅有一半左右的医师为患者进行过MHE的检测。迄今为止，应对什么样的患者行MHE检测仍没有统一标准，因此，建立MHE的诊断流程非常必要⋯；见图1。2．低级别显性肝性脑病：West-Haven标准(表1)是广泛被应用的显性肝性脑病的诊断方法，它将肝性脑病分为0_Ⅳ级，低级别肝性脑病主要包括I和II级肝性脑病。在诊DOI：lO．3760／cma．j．issn．1007—3418．2014．02．003作者单位：710032西安，第四军医大学西京消化病医院通信作者：周新民，Email：zhotaxnma@flTlmu．edu．CTI·肝陛胭拆嵛

5、仑坛··肝硬化患者，病因为酒精性、乙型或丙型病毒性肝炎或代谢性疾病·无肝硬化患者，病因为门体分流术后、门静脉血栓形成·既往有发作性肝性脑病病史患者并且有以下危险因素·既往1年有驾车事故嘬近有意外跌倒事故发生·认知功能受损，如记忆力下降、精细的工作很难完成或时常有迷惑感若满足2爪(或以上)条件Jr嗵过临床检查和细微精神状态检查排除明显的神经功能损害的患者．jl＆过神经学检测排除发作性肝性脑病患者，如言语不清、共济失调、扑翼样震颤、定向障碍等嗵过细微精神状态检测(MMSE)排除明显的认知功能障碍患者『认知功能受损的检查l·神经心理学检测，如PHES／ICT，并在今后的随访中证明诊断的

6、l结果心理智能检测明显异常J诊断：轻微型肝性脑病近期有否发作性肝性脑病病史^厂————]有无注：MMSE：是常规用于痴呆和基本认知功能的检测方法；PHES：肝性脑病心理学评分，ICT：控制抑制试验圈1轻微型肝性脑病的诊断流程断低级别肝性脑病(HE)时，由于受不同观察者之间的个体差异及主观性影响，West-Haven标准在临床应用实践中的可重复性不理想81。为了简化肝性脑病的诊断并检测出亚临床状态的改变，许多神经心理学方法已被应用tg-lll(表2)。这些方法的优点在于它们具有良好的可靠性，且能够更好地对低级别肝性脑病进行分级。此外，这些方法不仅用于低级别显性肝性脑病的诊断，而且对

7、于MHE的诊断及检测也有重要作用。有研究结果显示：肝性脑病患者在注意力集中及分类方面的缺陷较明显，肝性脑病心理学评分(1]s-Tchometrichepaticencephalopathyscore，PHES)和控制抑制试验(inhibitory万方数据中华肝脏病杂志2014年2月第22卷第2期ChinJHepatol，February2014，V01．22，No．2表1West-Haven标准诊断显I生肝陛脑病·87扩展的神经心理学评估可重复陛成套神经心理状态测验肝陛脑病心理学