保胎药的临床应用1

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1、保胎药的临床应用    流产和早产的界定在国际上还没有统一,国内以28孕周为分界点,也有些国家以20孕周为界。早期妊娠的保胎治疗,主要有支持黄体功能的激素、维生素类、止血药、抗凝剂、肾上腺皮质激素、静脉注射用免疫球蛋白及解痉药等;中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂。 1、 支持黄体功能的激素 1.1绒毛膜促性腺激素(HCG) HCG的生理作用是促进及支持黄体功能。另外,HCG分子含负电荷,覆盖在滋养细胞表面,防止母体免疫细胞的攻击。HCG制剂适用于黄体功能不全、先兆流产、复发性流产患者。孕期用药属于美国食品和药品管理局(FoodandDru

2、gAdministrationofAmerica,FDA)C类。通常HCG的用量为1000~2000IU,肌肉注射,1次/d,至孕7~10周。母体的副反应主要有乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易疲劳等,偶有注射局部疼痛、过敏反应。该药禁用于垂体增生或肿瘤、血栓性静脉炎、妊娠合并卵巢过度刺激综合征患者。目前没有证据表明其有致畸作用。 1.2  黄体酮 孕激素制剂常用于黄体功能不全所致的先兆流产、复发性流产。孕期用药属于FDAD类,常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等。用法:(1)天然黄体酮针剂10~20mg/d,肌肉注射1次/d或每周2~

3、3次,至孕10-12周。(2)地屈孕酮每天10~20mg,口服给药,用至孕10~12周。人工合成孕激素有弱致畸作用,不能用于保胎治疗;天然孕激素尚未发现有致畸作用。大剂量孕激素可致胎儿畸形或女胎男性化,尚没有证据表明小剂量孕激素有类似作用。该类药禁用于严重肝功能障碍患者。 2、维生素类 2.1 维生素E 为抗氧化剂,有利于孕卵发育,孕期可适量补充。孕期用药属于FDAA类。常用剂量为每天100mg口服,可维持至整个孕期。对维生素K缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血患者,因大剂量维生素E可降低凝血酶原的水平,缺铁性贫血患者补充铁剂时维生素E

4、的需求量增加,应谨慎用药,以免病情加重。长期使用维生素E可能与血栓栓塞、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤等的发生有关。尚未发现对胎儿有致畸作用。 2.2 叶酸属于维生素B族,为核酸合成过程中所需。孕期叶酸缺乏易发生早产、低体重新生儿、胎儿生长受限、神经管畸形儿。叶酸主要用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血。孕期用药属于FDAA类。已证明该药可预防胎儿神经管畸形发生,常于孕前个月开始口服,预防剂量为0.4mg/d,直到妊娠3个月。对母体副反应主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发应,尚未发现对胎儿有致畸作用。 3、止血药 先兆流产

5、患者常有少量阴道流血,有些患者虽然没有阴道流血,但可出现绒毛下或蜕膜后血肿。止血药物对这些患者有一定的作用,多数止血药物对胎儿是安全的。    氨甲环酸:为人工合成的抗纤溶药,能竞争性抑制纤溶酶原的激活。孕期用药属于FDAB类。母体的副反应主要是腹泻、恶心、呕吐,由于此药可进入脑脊液,可致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等症,偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血,有血栓形成者禁用,肾功能不全者慎用。本药能通过胎盘,动物试验未发现有致畸作用。在人类,是否有致畸作用尚无充分的研究报道。4、抗凝剂 抗凝剂在孕期主要用于血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引起

6、的复发性流产患者。目前临床上应用最多的有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林。 4.1  普通肝素 孕期用药属于FDAC类。对母亲的副反应:出血、血小板减少症、骨质疏松症、过敏反应。因其分子质量较大,不能通过胎盘,故对胎儿安全。近年由于低分子肝素的广泛应用,已少用于保胎。 4.2 低分子肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH) 与普通肝素同属于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性凝血酶抑制剂,但其半衰期长,对血小板功能、脂质代谢影响少,抗凝血因子Xa/APTT活性比肝素大,极少增加出血倾向。孕期用药属于FDAB类。用法:50

7、00~10000U/d皮下注射。用药时间从早孕期开始,一般是在血β-HCG诊断妊娠即开始用药,治疗过程监测,如果胎儿生长发育良好,与孕周相符凝血纤溶指标检测项目恢复正常,即可停药,停药后必须每月复查凝血纤溶指标,有异常时重新用药。必要时治疗可维持整个孕期,一般在终止妊娠前24h停止使用。LMWH禁用于对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减少症、事故性脑血管出血患者。孕期使用对母体是相对安全的药物不良反应发生机会很小,但在发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时仍需注意及时停药。LMWH 不通过胎盘,亦不分泌于乳汁中,对胎儿安

8、全,无致畸作用。 4.3 阿司匹林 低浓度阿司匹林通过共价键乙酰活性位点的丝氨酸残基来抑制环氧合酶的活性,环氧合酶是血栓烷A2的环内过氧化物前位,血栓烷A2是一种有效的血管收缩剂