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1、剖宫产术后晚期产后出血38例临床分析【关键词】剖宫产术晚期产后出血临床分析产后晩期出血通常是指产妇分娩24h后至产褥期结束所发生的子宫大出血，剖宫产术后引起的晚期产后岀血也包括在内。相対而言，剖宫产术后晚期出血往往更严重危害更大，更难处理，发生的时间也不同于常规的产后晚期Hllfll.,随着剖宫产率不断攀升，这个问题也逐渐受到重视。木文对收治的38例剖宫产术后晚期产后出血病例进行冋顾性分析,报道如Fo对象与方法1.对彖：1998〜2006年收治的剖宫产术后晚期产后出血病人38例(其中市基层医院转入
2、14例)。年龄21〜42岁，平均年龄28岁。初产妇占73.7%(28/38),经产妇占26.3%(10/38)。本组病例择期剖宫产占26.3%(10/38),急诊剖宫产占73.7%(28/38),其中胎膜早破占21」％(8/38),临产占52.7%(20/38),其中5例进入第二产程。38例剖宫产指征分别是重度妊高征10例，头盆不称16例，子宫瘢痕4例，胎儿窘迫3例，前置胎盘2例，羊水过少1例，胎盘早剥1例，臀位1例。2.诊断方法：本组病例入院后经临床观察，B超检查，清宫术及术后病理检杏以及手术切
3、除子宫标本送病理检查后，证实剖宫产后晚期产后出血原因依次为：子宫切口愈合不良(包括切口裂开、感染及溃疡)，子宫复旧不良，子宫内膜炎，胎盘及蜕膜残留。3.诊断标准：剖宫产术后晚期产片出血的诊断标准是产妇剖宫产分娩术斤24h以上，一次或反复阴道出血，其中1次400ml以上者。子宫切口愈合不良诊断标准术后7d左右子宫切口出现感染坏死渗出者，剖腹探查及B超可诊断。子宫复旧不良是产后5〜6周子宫未恢复到未孕状态者，无明显的炎症及残留，B超可帮助诊断。子宫内膜炎是病原体经胎盘剥离血侵入扩散到子宫蜕膜层引起的炎
4、症清宫后病理可证实。胎盘蜕膜残留的诊断标准清宫后或阴道排出物送病理证实。结果1.占同期剖宫产数的白分率：同期木院剖宫产总例数为3020例，同期到木院就诊的剖宫产术后晚期产后大汕血患者占本院剖宫产的百分数率1.25%(38/3020)o2.临床表现：剖宫产术后晚期产后大出血发生在家中的占78.9%(30/38),其中为反复出血占39.5%(15/38),发生失血性休克占23.7%(9/38)。体温超过38°C持续3d以上者占21.1%(8/38)o查体时子宫均育不同程度的压痛。阴道检查子宫复IH不佳
5、，宫口松弛占44.7%(17/38)o患者血红蛋白均有不同程度下降，其中(60〜90)g/L47.4%(18/38),<60g/L占52.6%(20/38)。白细胞升高者占31.6%(12/38)o白蛋白(25〜35)g/L占39.5%(15/38),<25g/L占26.3%(10/38)o凝血功能检查大致正常。3.发生时间：剖宫产晚期产厉出血发生于术后2〜3周者最多，占52.6%(20/38),>3周者占39.4%(15/38),发生于6周以上占18.4%(3/38),见表1。4.发牛原因：导致
6、剖宫产晚期产后出血的原因依次为子宫切口愈合不良、子宫复旧不良、子宫内膜炎和胎盘蜕膜残留。子宫内膜炎所至剖宫产产后岀血均发生在2丿制Z后，胎盘蜕膜残留所至剖宫产产后出血均发生在3周之前;发生于剖宫产6周以上者占18.4%(7/38),子宫切口愈合不良4例，子宫内膜炎2例,子宫复旧不良1例，见表lo5.处理措施：所有病例入院后均给予宫缩剂和广谱抗生素、止血剂、补充血容量等常规保守治疗。其中输血占55.3%(21/38),输血量400〜3500ml不等。38例中子宫复旧不良者占18.4%(7/38)经上
7、述治疗后出血停止，治愈出院。28.9%(11/38)B超提示宫腔内有强回声及杂乱冋声，英中5例给予宫缩剂后阴道排岀一些坏死组织及血凝块，6例给YB超引导下清宫术，阴道排出物及刮出物11例均送病理检查，结果胎盘残留1例，蜕膜残留2例，7例为子宫内膜炎坏死组织，1例为血凝块及破碎内膜组织诊断了宫复门不良，均结合常规保守治疗治愈出院。52.6%(20/38)B超提示切口愈合不良，16例经常规保守治疗治愈，4例经保守治疗无效行子宫切除术，术屮见子宫切口均有感染和坏死灶，以切口边缘为多见，局部呈灰黄色或黑紫
8、色病灶，可见小动脉活动性出血，有的可见未溶解的肠线，病理证实为子宫切口炎症坏死、溃疡。1例因切口裂开处无明显感染，给沖子宫切口裂开处切除后修补。表1出血原因及发生时间的关系讨论1•剖宫产晚期产后出血发生吋间:木组病例显示剖宫产术后晚期出血发生时■间以2〜3周为多,占52.6%(20/38);3周以上为39.4%(15/38);而且6周以上并不少见,占18.4%(7/38);也有长达4个月，其至有报道切口溃疡有数年不愈的。这与传统的晚期产后出血的概念显然不相吻合，它发病时间较晚，但这
